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Tempo até a trombólise e prognóstico em AVCi

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 21/06/2010

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Tempo até a trombólise e prognóstico em AVCi

 

Tempo até o tratamento com alteplase intravenosa e prognóstico no acidente vascular cerebral: uma análise combinada atualizada dos estudos ECASS, ATLANTIS, NINDS e EPITHET1

 

Fator de impacto da revista (lancet): 28.409

 

Contexto Clínico

A trombólise é um tratamento definitivo para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A análise combinada de seis estudos prévios sugere maior benefício quanto menor o tempo entre o início dos sintomas e a trombólise2. Recentemente, um importante estudo mostrou benefício com a trombólise realizada até 4 horas e 30 minutos após o início dos sintomas3.

Sendo assim, os autores do presente estudo realizaram uma análise combinada de todos os estudos clínicos de trombólise conduzidos até então para avaliar o impacto clínico do tempo até a trombólise.

 

O Estudo

Foram incluídos 8 estudos clínicos randomizados que compararam trombólise com rt-PA e placebo em pacientes que se apresentassem no serviço de emergência com déficits neurológicos focais agudos e tivessem TC de crânio negativa para hemorragia.

O principal desfecho analisado foi uma evolução clínica favorável, considerada como um escore de 0 ou 1 na escala de Rankin, o que significa ausência de déficits ou déficit mínimo que não impediu retorno à atividade prévia. Foi avaliada a interação entre o tempo até a trombólise e a evolução clínica. Outros desfechos analisados foram mortalidade e a presença de hemorragia intracraniana importante (hematoma maior que 30% do volume do infarto com efeito de massa).

 

Resultados

Um total de 3670 pacientes, com uma média de idade de 66 anos e NIH de 11, foi analisado. Quanto às comorbidades, 18% eram diabéticos, 15% tinham AVC prévio, 26% usavam AAS e 57% eram hipertensos. O tempo médio entre o início dos sintomas e a trombólise foi de 233 minutos.

Houve uma interação entre o tempo até a trombólise e a evolução clínica, havendo redução do benefício quanto maior o tempo. Após 270min, não houve mais benefícios. O “odds ratio” (OR) e intervalo de confiança de 95% para evolução favorável e o número necessário para tratar (NNT) para se obter esse benefício foram os seguintes:

Tempo

OR (IC 95%)

NNT

p

0-90min

2,55 (1,44-4,52)

4,5

0,0013

91-180min

1,64 (1,12-2,40)

9,0

0,0116

181-270min

1,32 (1,04-1,66)

14,1

0,0135

Não houve diferenças quanto à mortalidade, nem mesmo quando os pacientes foram separados quanto ao tempo até a trombólise. A incidência de hemorragia intracraniana foi maior no grupo trombólise (5,2 vs. 1,0%; p<0,0001), porém não houve diferença quanto ao momento em que se realizou a trombólise.

 

Aplicações Para a Prática Clínica

Em resumo, este estudo mostrou dois dados importantes. Primeiro, quanto mais precoce a trombólise, melhor o resultado funcional do paciente. Segundo, a janela de tempo até a trombólise pode ser estendida até 4h30 em casos selecionados.

A grande força deste estudo foi considerar como desfecho principal, um resultado que é de grande valia para os pacientes: o retorno às atividades prévias. Embora possam haver diferenças culturais quanto à valorização da vida em detrimento da qualidade de vida, este é um resultado considerado satisfatório para qualquer paciente e médico.

O grande problema é que o NNT para se obterem estes resultados pode ser considerado alto devido ao risco acentuado de hemorragia intracraniana, embora esta não implique em maior mortalidade. No entanto, diante de uma condição tão catastrófica quanto um AVCi e sendo a trombólise o único tratamento eficaz para a melhora clínica, provavelmente a maioria de nós optaria pela trombólise ao se pesar riscos e benefícios.

A extensão da janela até 4h30 deve ser tentada nos protocolos hospitalares de AVCi e os resultados na “vida real” publicados antes de ser definitivamente recomendada em todas as diretrizes. Outro fato importante a ser considerado nos próximos estudos é porque alguns pacientes com o mesmo tempo de sintomas melhoram com a trombólise e outros não. Estudos epidemiológicos devem tentar responder esta questão.

 

Bibliografia

1.       Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010 15; 375:1695-703.

2.       The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–74.

3.       Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al, for the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) investigators. Alteplase compared with placebo within 3 to 4.5 hours for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–29.

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