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Antibioticoterapia e falência em terapêutica em DPOC exacerbado

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 11/07/2010

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Antibioticoterapia e falência em terapêutica em DPOC exacerbado

 

Antibioticoterapia e falência de tratamento em pacientes hospitalizados por exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)1

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 31.718

 

Contexto Clínico

Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma causa comum de admissão hospitalar. Infecções respiratórias são a causa mais comum de exacerbações, porém na maioria dos casos a infecção é viral2. As diretrizes de DPOC recomendam o uso de antibióticos quando o paciente apresenta escarro purulento e aumento do volume do escarro ou piora da dispnéia3. O objetivo do presente estudo foi verificar a associação entre o uso de antibiótico em pacientes com DPOC exacerbado e falência terapêutica.

 

O Estudo

Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo, realizado com dados de 413 hospitais americanos. Foram incluídos todos os pacientes com mais de 40 anos que foram internados com o diagnóstico de DPOC exacerbado. Foram excluídos pacientes com admissões iniciais na UTI, com outras infecções, internações menores que 2 dias, internação pregressa há menos de 30 dias e diagnósticos de TEP ou pneumotórax.

Foi considerada como antibioticoterapia inicial o uso de antibiótico por pelo menos dois dias consecutivos, iniciado no primeiro ou segundo dia de internação. O principal desfecho analisado foi a ocorrência de falha terapêutica, definida como uma combinação de necessidade de ventilação mecânica após 2 dias de internação, mortalidade hospitalar e readmissão por DPOC em até 30 dias. Outros desfechos analisados foram tempo de internação e custos hospitalares. Foi realizada uma comparação entre os grupos sem a correção para as diferenças entre eles (análise univariada) e, em seguida, com estas correções (análise multivariada) para verificar se o uso do antibiótico associava-se independentemente a menor falha terapêutica.

 

Resultados

Foram incluídos 84.621 pacientes, com mediana de idade de 69 anos e predomínio do sexo feminino (61%). Vinte e oito por cento (28%) tiveram admissões prévias nos últimos 12 meses. O uso de antibiótico ocorreu em 79,4% dos casos. Os antibióticos mais usados foram quinolonas (60%), cefalosporinas (37%) e macrolídeos (38%). A taxa de mortalidade foi de 1,2% e a falha de terapêutica de 10%.

Os pacientes que usaram antibiótico tiveram menor mortalidade (1,04 vs. 1,59%), menor necessidade de ventilação mecânica em 2 dias (1,07 vs. 1,80%) e menor taxa de readmissão em 30 dias (7,91 vs. 8,79%). A falha terapêutica, portanto, foi menor no grupo que usou antibiótico (9,77 vs. 11,75%). No entanto, este grupo teve mais reinternações por diarréia associada a Clostridium difficile (0,19 vs. 0,09%).

Ao se realizar a análise multivariada, o uso de antibiótico mostrou-se associado a uma menor falência terapêutica (OR 0,87; IC 95% 0,82-0,92). Porém, seu uso associou-se a um custo maior e a um maior tempo de internação.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Embora este estudo tenha um peso considerável, pelo tamanho da sua amostra, a evidência não é conclusiva, uma vez que se trata de um estudo observacional. Apesar das correções realizadas, diversas diferenças entre os grupos persistiram mesmo após o uso do escore de propensão (pareamento de dois indivíduos de grupos diferentes, mas com as características as mais semelhantes possíveis). A literatura é vasta de estudos que mostraram um resultado ao se realizar um estudo observacional com escore de propensão4 e ao se realizar um estudo clínico randomizado, os resultados não se confirmaram5-7. Outro dado a ser levado em conta é que estudos com amostras muito grandes tendem a mostrar resultados estatisticamente significativos, mas clinicamente não tão importantes. Por exemplo, uma redução da mortalidade em 0,55% em DPOC descompensado é importante?

Um dado interessante do estudo é que apesar dos pacientes que usaram antibiótico parecerem mais graves (usaram mais corticóide, tiveram mais gasometrias arteriais e cultura de escarro solicitadas), ainda assim a falência terapêutica foi menor, principalmente às custas de redução da reinternação. Com isso, estes dados não dão suporte às recomendações das diretrizes de só dar antibiótico a quem tem escarro purulento. Um questionamento a se fazer, no entanto, é: se a etiologia viral é a principal responsável das exacerbações por que os antibióticos funcionam?

Assim, após este estudo, fica latente a necessidade de mais estudos clínicos em DPOC exacerbado, uma vez que as recomendações das diretrizes baseiam-se em estudos antigos. Uma boa idéia que vem surgindo é o uso da procalcitonina para guiar o uso ou não de antibióticos nestes casos8. Por ora, seguir as diretrizes talvez continue sendo a melhor conduta.

 

Bibliografia

1.     Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, Brody O, Skiest DJ, Lindenauer PK. Antibiotic therapy and treatment failure in patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2010; 303:2035-42.

2.     Cameron RJ, de Wit D, Welsh TN, Ferguson J, Grissell TV, Rye PJ. Virus infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring ventilation. Intensive Care Med. 2006; 32:1022-9.

3.     Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(6):532-555.

4.     Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, et al.; for the SUPPORT Investigators: The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA1996, 276:889-897.

5.     Sandham JD, Hull R, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, et al.; for the Canadian Critical Care Clinical Trials Group: A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003, 348:5-14.

6.     Richard C, Warszawski J, Anguel N, Deye N, Combes A, Barnoud D, Boulain T, Lefort Y, Fartoukh M, Baud F, et al.; French Pulmonary Artery Catheter Study Group: Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2003, 290: 2713-2720.

7.     Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, Brampton W, Williams D, Young D, Rowan K; PAC-Man studycollaboration: Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005, 366:435-436.

8.     Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD. Chest.2007;131(1):9-19.

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