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Troca valvar transcateter em pacientes com estenose aórtica

Autores:

Vitor de Andrade Vahle

Médico Residente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Ricardo Casalino Sanches de Moraes

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Colaborador do Grupo de Válvula do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 31/08/2010

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Troca valvar transcateter em pacientes com estenose aórtica

 

Implantação de valva transcateter em pacientes com estenose aórtica: recomendações da Associação Européia de Cirurgia Cardio-Torácica e Sociedade Européia de cardiologia, em Colaboração com a Associação Européia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas

 

Fator de Impacto da Revista (European Heart Journal): 8,917

 

Contexto Clínico

A doença valvar confere grande morbi-mortalidade para a população acometida, principalmente em seus estágios mais avançados. A estenose aórtica, valvopatia cuja causa principal é a degeneração senil, teve sua prevalência aumentada em todo o mundo com o envelhecimento da população. Sabe-se que quando estes pacientes desenvolvem sintomas ou disfunção ventricular secundária, a curva de sobrevida cai drasticamente e algum tipo de intervenção torna-se necessária para mudar o curso da doença. Duas novas técnicas para tratamento da estenose aórtica destacam-se por serem minimamente invasivas, conseguindo reduzir a morbidade perioperatória destes pacientes que muitas vezes tem múltiplas comorbidades e um risco cirúrgico praticamente proibitivo para a cirurgia valvar convencional. Estes procedimentos são o implante de valva aórtica transcateter por via transfemoral e o implante de valva aórtica transcateter por via apical. Ambos são agrupados sob o nome de implante de valva aórtica transcateter (TAVI).

 

O estudo

Um grupo de especialistas da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) e Associação Européia de Cirurgiões Cardio-Torácicos (EACTS) em colaboração com a Associação Européia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI) reuniram-se para discutir e revisar as técnicas disponíveis para implante de valva aórtica transcateter, bem como os resultados obtidos ao longo dos anos para, então, propor recomendações para indicação e desenvolvimento deste procedimento.

 

Resultados

Mais de 1000 casos de estenose aórtica importante foram tratados pela via transcateter até a data do estudo (2008), sendo cerca de 900 pela técnica transfemoral e 300 pela técnica transapical. A quase totalidade dos pacientes tinha idade superior a 80 anos e alto risco cirúrgico ou contra-indicações para cirurgia.

A técnica transfemoral teve uma taxa de sucesso que variou conforme a experiência do serviço, chegando a 90% nos centros mais experientes. A mortalidade em 30 dias variou entre 5 a 18% e infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorreu entre 2 a 11% dos casos. A incidência de insuficiência aórtica leve a moderada após o procedimento era de 50% nos primeiros casos caindo, porém, para 5% após o desenvolvimento de próteses mais largas. Complicações vasculares ocorreram entre 10 e 15% dos procedimentos e acidente vascular cerebral (AVC) em 3 a 9%. A sobrevida em até 2 anos variou entre 70 a 80%, porém com melhora significativa dos sintomas após o procedimento.

            A técnica transapical também traz uma taxa de  sucesso próxima de 90%, com apenas 9 a 12% dos casos necessitando de conversão para cirurgia convencional (com circulação extracorpórea). A mortalidade variou entre 9 e 18% e a incidência de AVC foi de 0 a 6%. Não existem estudos comparando as duas técnicas.

            A seleção de pacientes para os procedimentos de implante transcateter da valva aórtica deve ser criteriosa, o que ajuda a minimizar os riscos. Esta seleção deve agregar somente pacientes com estenose aórtica importante, com sintomas limitantes ou disfunção ventricular atribuídos à doença valvar e um risco cirúrgico proibitivo. A análise da circulação coronariana, as medidas do anel valvar aórtico e a avaliação das artérias periféricas são pontos importantes para identificar contra-indicações ao procedimento, bem como para escolher o melhor tipo de abordagem para cada paciente (transfemoral ou transapical).

            Os autores acreditam que a abordagem multidisciplinar com cardiologistas, cirurgiões cardíacos, anestesistas e intervencionistas deve ser a regra ao se planejar e executar o procedimento transcateter. Sugere-se que somente realizem tais procedimentos profissionais capacitados e em centros com experiência, visando minimizar os riscos e agregar resultados positivos ao procedimento.

 

Aplicação Para Prática Clínica

            Não é infreqüente encontrarmos pacientes idosos com estenose aórtica importante e múltiplas comorbidades. Estes pacientes, ao desenvolverem sintomas ou disfunção ventricular secundários à valvopatia tem sua qualidade de vida bastante limitada e sobrevida reduzida, sendo beneficiados pelo tratamento cirúrgico da valva aórtica. O alto risco cirúrgico, entretanto, muitas vezes torna proibitiva a cirurgia por via convencional, sendo uma opção interessante, nestes casos, a abordagem por via transcateter, que mostra uma taxa de sucesso aceitável em até 2 anos, bem como redução significativa dos sintomas e mudança na qualidade de vida. Apesar disto, não se sabe ao certo a segurança e durabilidade a longo prazo destes procedimentos, sendo necessários novos estudos para responder estas questões.

 

Bibliografia

1.    Vahanian A, Alfieri O et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).European Association of Cardio-Thoracic Surgery; European Society of Cardiology; European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J (2008) 29 (11): 1463-1470.

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