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Delirium em Idosos – Morte Institucionalização e Demência após a Alta

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 14/09/2010

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Delirium em pacientes idosos e mortalidade, institucionalização e demência pós-alta: uma metanálise1 [Link para Abstract]

 

Fator de Impacto da Revista (JAMA): 31.718

 

Contexto Clínico

O delirium é um evento comum em pacientes idosos internados, ocorrendo em até 50% dos pacientes2. Alguns estudos sugerem que o delirium associa-se a uma maior morbimortalidade a longo prazo3-5, porém isso não foi demonstrado de forma consistente.

Um dos problemas de interpretação dos dados é a separação dos efeitos inerentes do delirium daqueles associados à gravidade da doença e à presença de demência. Assim, os autores deste estudo propuseram-se a fazer uma revisão sistemática da literatura, com meta-análise, para avaliar o prognóstico a longo prazo dos pacientes que desenvolvem delirium na internação.

 

O Estudo

Foi realizada uma revisão ampla da literatura para se avaliar estudos observacionais que incluíssem pacientes com idade média ou mediana de 65 anos ou mais, delirium como variável de estudo, apresentação de dados quantitativos, dados a partir de internações hospitalares e seguimento de ao menos 3 meses. Foram incluídos apenas estudos em inglês e holandês. Ao somarem-se os dados, foi realizado um ajuste dos desfechos para as seguintes variáveis: idade, sexo, comorbidades, gravidade e demência prévia. Os desfechos analisados foram mortalidade, institucionalização e desenvolvimento de demência. Foi avaliada ainda a heterogeneidade entre os estudos quanto aos resultados.

 

Resultados

Após a exclusão de diversos estudos, 12 foram considerados de alta qualidade e incluídos na análise. Sete apresentaram dados adequados quanto à mortalidade após a alta hospitalar, nove quanto ao risco de institucionalização e dois quanto ao risco de demência.

Após um seguimento médio de 22,7 meses, a mortalidade dos pacientes com delirium foi de 38% (271/714) enquanto a dos pacientes sem delirium foi de 27,5% (616/2243) (HR 1,95; IC 95% 1,51-2,52; p<0,001) e a heterogeneidade foi moderada (44%). Porém, ao incluir apenas os estudos com os riscos ajustados, as mortalidades foram de 37,9% (183/483) e 20% (316/1583), respectivamente (OR 1,71; IC 95% 1,27-2,30; p<0,001) para um tempo médio de seguimento de 11,4 meses. A heterogeneidade foi então reduzida a zero.

O risco de institucionalização também foi maior nos pacientes com delirium (176/527-33,4%) do que naqueles que não apresentaram delirium na internação (219/2052 – 10,7%) (OR 2,41; IC 95% 1,77-3,29). A heterogeneidade foi de zero para essa análise.

Quanto ao aparecimento de demência, os pacientes com delirium também tiveram um risco aumentado (35/56-62,5%) em relação àqueles sem delirium (15/185-8,1%) após 3,2 e 5 anos de seguimento (OR 12,52; IC 95% 1,86-84,21). Houve uma heterogeneidade moderada (52,4%) nesse resultado.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Embora haja algumas limitações metodológicas rotineiras, como restrição à língua e a estudos publicados, dados provenientes apenas de estudos observacionais e resultados moderadamente heterogêneos, especialmente para o risco de demência, este estudo traz importantes achados. Seus resultados reforçam as evidências quanto ao risco aumentado de morte, institucionalização e demência após a ocorrência de delirium em idosos hospitalizados. Ainda, foi realizada uma análise estatística que sugere que este risco é independente de idade, sexo, comorbidades, gravidade ou demência prévia. Isso sugere que o delirium não é apenas um marcador de gravidade. Na verdade, as evidências já apontam, há algum tempo, para o fato do delirium ser um fator independente de mau prognóstico, inclusive em pacientes críticos. O delirium deve ser encarado como um sinal de disfunção orgânica, assim como a hipotensão indica disfunção cardiovascular e a oligúria e elevação da creatinina indicam disfunção renal. Como existem estudos que sugerem que medidas de prevenção reduzem o risco de delirium, devemos tentar aplicá-las em pacientes com risco de desenvolver delirium para que se evite o impacto negativo dessa condição até que novos estudos tragam-nos novas respostas.

 

Bibliografia

1.    Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):443-51.

2.    Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354(11):1157-1165.

3.    Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Jr. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291(14):1753-1762.

4.    Balas MC, Happ MB, Yang W, Chelluri L, Richmond T. Outcomes Associated With Delirium in Older Patients in Surgical ICUs. Chest 2009; 135(1):18-25.

5.    Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern Med 2007; 167(15):1629-1634.

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