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Stent versus Endarterectomia para o Tratamento da Estenose de Carótidas

Autor:

Leonardo da Costa Lopes

Especialista em Geriatria pela SBGG; Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP; Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP

Última revisão: 13/10/2010

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Stent versus Endarterectomia para o Tratamento da Estenose de Carótidas [Link para Abstract]

 

Fator de impacto da revista (New England Journal of Medicine): 47,05

 

Contexto Clínico

O uso de stents e a endarterectomia são opções para o tratamento da estenose de carótidas, uma causa importante de AVC. Estudos randomizados que compararam essas terapêuticas apresentaram resultados conflitantes.

 

O Estudo

O estudo CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) recrutou de forma randomizada, controlada e multicêntrica pacientes com estenose de carótida sintomáticos e assintomáticos. Os participantes foram divididos em 2 grupos para serem submetidos a colocação de stent ou a endarterectomia. Foram incluídos aqueles com estenose superior a 50% na angiografia, 70% ao ultrassom, CT ou RNM. Os médicos responsáveis pelos procedimentos foram certificados previamente. Foram excluídos pacientes com incapacidade pós-AVC e que apresentavam angina instável, IAM recente ou fibrilação atrial crônica. Os pacientes receberam após a intervenção dois antiagregantes plaquetários: AAS e clopidogrel. O desfecho primário foi composto pela associação de complicações como AVC, IAM e morte por qualquer causa dentro de 30 dias após a intervenção ou a ocorrência de AVC ipsilateral dentro de 4 anos após a randomização.

 

Resultados

Foram avaliados 2522 pacientes com tempo médio de seguimento de 2,5 anos (1.271 tratados com stent e 1251 com endarterectomia). A idade média dos pacientes foi de 69 anos. Mais de 80% da amostra apresentava HÁS e dislipidemia e 26% era tabagista ativa. Não houve diferença significativa nos desfechos primários entre os dois grupos de tratamento, inclusive na comparação entre pacientes sintomáticos e assintomáticos. Já a mortalidade e a taxa de AVC estimadas para 4 anos após os procedimentos foi maior no grupo tratado com stent (6,4% X 4,7%, p=0,03). Na avaliação restrita ao período de 30 dias após a intervenção, a taxa de mortalidade foi semelhante entre os grupos (0,7% X 0,3%, p=0,18), mas a incidência de AVC foi maior no grupo tratado com stent (4,1% X 2,3%, p=0,01), enquanto a incidência de IAM foi superior no grupo submetido à endarterectomia (1,1% X 2,3%, p=0,03). A análise de qualidade de vida após 1 ano da ocorrência de complicações revelou que o AVC provocou mais impacto no estado de saúde que o IAM. No período após 30 dias, a incidência de AVC foi semelhante nos dois grupos (2,0% X 2,4%, p=0,85).

 

Aplicações para a Prática Clínica

Apesar das taxas equivalentes de complicações entre os dois grupos de tratamento, a análise de cada efeito adverso isoladamente sugere um maior benefício do tratamento com endarterectomia. Isto é reforçado pela observação de que, enquanto pacientes mais jovens obtiveram menos complicações com stent, os idosos com mais de 70 anos apresentaram melhores desfechos após a endaterectomia. Esse fenômeno pode ser atribuído a complicações decorrentes de dificuldades técnicas naturais presentes no tratamento com stent, como a abordagem de artérias muito tortuosas e com maior grau de calcificação vascular.

A aplicabilidade do estudo para a população em geral é comprometida apenas pelos critérios de exclusão empregados e pela necessidade de cirurgiões vasculares habilitados, visto que a experiência cirúrgica influencia o prognóstico operatório.

Já a inclusão de pacientes assintomáticos fez perceber que a indicação cirúrgica precoce parece ser desnecessária, já que não reduz o risco de qualquer uma das intervenções.

 

Bibliografia

1.    Brott TG, Hobson RW, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2010; 363:11-23.

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