Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 217

Introdução

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.

Profilaxias na Gestação

Profilaxia Secundária da Febre Reumática (FR)

A antibioticoterapia profilática deve ser continuada durante gestação, conforme os seguintes critérios:

•      FR com história de cardite e/ou lesão valvular: até os 40 anos;

•      FR com história de cardite e sem lesão valvular: até 10 anos após o surto de FR;

•      FR sem história de cardite e sem lesão valvular: por cinco anos após o surto reumático ou até os 21 anos de idade (IB).

O antibiótico recomendado é a penicilina benzatina na dosagem de 1.200.000 UI, via IM profunda a cada três semanas.

Profilaxia da Endocardite Infecciosa

Procedimentos diagnósticos ou terapêuticos podem resultar em bacteremia e levar à EI durante a gestação, estando incluídos procedimentos dentários, geniturinários e gastrointestinais.

 As recomendações do Colégio Americano de Obstretrícia e Ginecologia (ACOG) para o uso rotineiro de profilaxia antibiótica (com ampicilina ou cefalosporina de primeira geração) antes de procedimentos obstétricos e ginecológicos são as seguintes:

•      Pacientes submetidas a parto cesáreo;

•      Histerectomia abdominal ou vaginal;

•      Curetagem de sucção (em casos de aborto);

•      Em casos de histerossalpingografia com trompas de falópio dilatadas ((não indicado naquelas sem história de infecção pélvica).

As lesões cardíacas consideradas de alto risco para EI e com a recomendação atual de profilaxia antibiótica, de acordo com o ACC e AHA, são as seguintes:

1.    Prótese valvar cardíaca (a mortalidade por EI é = 20%);

2.    EI prévia;

3.    Cardiopatias congênitas (CC):

•      CC cianóticas não corrigidas ou com procedimentos paliativos (shunts, derivações);

•      CC corrigidas com enxertos de materiais protéticos. A profilaxia está indicada em procedimentos de risco durante o período da endotelização (6 meses);

•      CC corrigida com permanência de defeito residual ao lado de enxerto com material protético (a permanência do defeito inibe a endotelização);

•      Pacientes transplantadas que desenvolvem valvopatia.

As situações associadas à bacteremia e com indicação de profilaxia da EI são:

1.    Procedimentos dentários que provocam manipulação da gengiva, na região periapical dos dentes ou quando há perfuração da mucosa oral;

2.    Pacientes com infecção gastrointestinal ou geniturinária ativa e que necessitam manipulação geniturinária não eletiva. A orientação é que devem ter cobertura antibiótica também para o Enterococcus (com amoxacilina ou ampicilina);

3.    Procedimentos em tecidos infectados, como pele, anexos e tecido músculo-esquelético, onde os germes passíveis de desenvolver EI são o Staphylococcus o e Streptococcus ß- hemolítico: o regime terapêutico deve conter antibiótico que atue nestes germes.

Profilaxia do Tromboembolismo

A gestação já é um fator de risco (FR) para TEV, aumentando em 10 vezes, se comparado a não gestantes com mesma idade, e a idade acima de 35 anos aumenta o risco em 38%. Algumas mulheres com FR pré-existentes não têm seu risco aumentado além do da gestação, devido à associação de FR transitórios, como desidratação, hiperemese, repouso > 4 dias, infecções, parto cesáreo, hemorragias, gestação multifetal, entre outros.

Recomendações Gerais

1.    Toda mulher deve ter definido seu perfil de risco para TEV no início da gestação, sendo reavaliado quando internada em hospital ou quando com a associação de outros problemas intercorrentes que aumentem o risco. As consideradas de alto risco devem iniciar a profilaxia já no primeiro trimestre.

2.    Evitar desidratação e minorar o repouso prolongado (IIaC).

3.    Indicar uso de meia elástica compressiva (abaixo dos joelhos) durante a gestação e de até 6 a 12 semanas após o parto em pacientes com TEV prévia ou trombofilia (IIaC).

4.    Considerar o uso de compressão pneumática intermitente durante e após parto cesáreo.

5.    Punção caudal para anestesia regional não deve ser realizada até 12 horas após a última dose de HNF ou HBPM SC em minidose e 24 horas após, quando utilizada em dose ajustada, para evitar risco de hematoma epidural. A profilaxia deve ser reiniciada 6 horas após a retirada do cateter peridural.

6.    Aspirina isolada não é recomendada para profilaxia de TEV em nenhuma situação (IIIA).

Recomendações para Tromboprofilaxia na Gestação

1.    TEV prévia associada a FR transitório não mais presente: acompanhamento clínico pré-parto e anticoagulação dose ajustada pós-parto por 6 a 12 semanas (IC).

2.    TEV prévia idiopática: acompanhamento clínico ou heparina mini dose até o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada pós-parto por 6 a 12 semanas (IIaC).

3.    TEV prévia com comprovada trombofilia ou história familiar de trombose: minidose de uma das heparinas até o parto e um dos anticoagulantes dose ajustada pós-parto por 6 a 12 semanas (IIaB).

4.    TEV prévia e deficiência de antitrombina, ou combinação de heterozigose para fator V Leiden com heterozigose para mutação da protrombina, ou homozigose de uma delas: anticoagulação dose ajustada antes e depois do parto (IIaC).

5.    Vários episódios prévios de TEV ou em uso crônico de anticoagulante: manter dose ajustada antes e após parto (IIaC).

6.    Outras trombofilias, mas sem história prévia de TEV: acompanhamento clínico ou heparinas em minidose antes do parto e um dos anticoagulantes em dose ajustada pósparto (IIaC).

7.    Pacientes com três ou mais FR persistentes (exceto TEV prévia e/ou trombofilia): heparinas em minidose antes do parto e de 3 a 5 dias pós-parto. As heparinas, quando usadas em minidose periparto, devem ser iniciadas 12 horas antes e repetidas a cada 24 horas, se HBPM, ou 12 horas, se HNF (IIaC).

8.    Pacientes com dois FR persistentes: uma das heparinas em minidose por 3 a 5 dias pós-parto, mesmo que seja vaginal (IIaC).

9.    Doença reumática com fibrilação atrial (FA), insuficiência cardíaca descompensada com ou sem FA, trombo intracavitário, estenose mitral grave com átrio esquerdo aumentado (> 50 mm) ou contraste espontâneo ao ecocardiograma, cardiopatia congênita cianótica complexa: anticoagulação dose ajustada contínua (IIaB).

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