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Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 417

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Mariana Andrade Deway

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 20/10/2010

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Introdução

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.

 

Fármacos Cardiovasculares na Gestação e Amamentação

Anti-hipertensivos

Hidralazina (C)

Como anti-hipertensivo VO, é considerada de segunda ou terceira opção, mas é vasodilatador de escolha para tratamento da ICC na gestação. Compatível com a amamentação.

 

Nitroprussiato de Sódio (C)

Utililizado quando não há droga mais segura e pelo menor tempo possível quando muito necessário.

 

Diazóxido (C)

Usado para tratamento da hipertensão grave, pode causar hipotensão materna importante, com hipoperfusão placentária, sofrimento fetal e inibição das contrações uterinas, requerendo uso de oxitócito e hiperglicemia no recém-nascido1.

 

Metildopa (C)

Simpaticolítico de ação central, alfa-2-agonista, atravessa a placenta e é o anti-hipertensivo de escolha para controle da hipertensão durante a gravidez.

 

Clonidina (C)

Hipotensor simpaticolítico de ação central, alfa-2-agonista, atravessa a placenta. Tem sido usada em todos os trimestres, embora a experiência no primeiro trimestre seja limitada1. Pode causar hipertensão de difícil controle se suspensa abruptamente.

 

Pindolol (B)

É um bloqueador beta-adrenérgico não seletivo, com atividade simpaticomimética intrínseca. Atravessa a placenta, mas não provoca restrição de crescimento fetal.

 

Atenolol (D)

Betabloqueador cardiosseletivo, se associa ao aumento da taxa de restrição de crescimento intrauterino e de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. Apesar de reduzir a hipertensão materna, não há evidências que suportem seu uso no tratamento da hipertensão na gravidez.

 

Nifedipina (C)

É um bloqueador dos canais de cálcio. Apesar de estar associada à teratogenicidade, quando foi usada no primeiro trimestre em altas doses em animais, seu uso em humanos não mostrou risco aumentado de malformações. É considerada droga de segunda linha para o tratamento da hipertensão crônica na gravidez.

 

Verapamil (C)

É um bloqueador dos canais de cálcio, não é teratogênico e é considerado um anti-hipertensivo seguro e eficaz na gestação.

 

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina-IECA (X)

Além de associadas à malformações dos sistemas cardiovascular e nervoso central do feto, quando usado no primeiro trimestre compromete o desenvolvimento renal fetal nos demais períodos, além de provocar oligo-hidrâmnio, malformações ósseas, hipoplasia pulmonar, hipotensão, anúria e morte neonatal.

 

Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (X)

São, assim como as IECA, contraindicadas na gravidez por provocarem malformações fetais, além de natimortos ou neomortos ou ainda crianças sobreviventes com lesão renal. No entanto, são liberadas para uso na amamentação.

 

Diuréticos

Furosemida (C)

Diurético de alça, com efeito mais potente, atuando também na presença de insuficiência renal. Utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca e hipertensão grave, e para insuficiência cardíaca e teste de função renal fetal.

 

Hidroclorotiazida (C)

Diurético tiazídico, menos potente que os de alça, e só atua quando a função renal está preservada.

 

Clortalidona (B)

Do grupo dos tiazídicos, com ação semelhante à da hidroclorotiazida. Os diuréticos de ambos os grupos atravessam a placenta, mas não alteram o volume do líquido amniótico.

 

Espironolactona (C)

É diurético poupador de potássio e apresenta ação antiandrogênica, podendo provocar feminilização de fetos masculinos. Mesmo em doses baixas, pode provocar alterações no aparelho reprodutor de fetos, tanto masculino como femininos.

 

Antiarrítmicos

Quinidina (C)

Pode estar associada a um aumento da mortalidade materna, quando usada a longo prazo, pelo desenvolvimento de torsade de pointes ou pró-arritmia. A complicação é mais comum em pacientes com comprometimento miocárdico, quando é utilizada em associação à digoxina, e em situações de hipocalemia ou hipomagnesemia.

 

Procainamida (C)

Seu uso durante a gestação não está associado à anomalias congênitas ou efeitos fetais adversos.

 

Disopiramida (C)

Deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no terceiro trimestre.

 

Lidocaína (C)

Seu uso é seguro durante a gestação, mas deve ser evitado em situações que provocam acidose fetal, como trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal, pois aumenta o nível sérico da droga no feto, agravando a depressão fetal.

 

Mexiletine (C)

É estruturalmente similar à lidocaína e está indicada para o tratamento VO de taquicardia ventricular sintomática. É limitado o seu uso na gestação, mas não é teratogênica.

 

Propafenona (C)

Tem sido mais usada para tratamento de arritmias supraventriculares no segundo e terceiro trimestres, tanto para indicação materna como fetal.

 

Betabloqueadores

Aqueles com atividade simpática intrínsecas (ex-pindolol) são utilizados para tratamento da hipertensão, e não como antiarrítmicos, e os demais são considerados como primeira opção para hipertensão arterial, quando associada à doença coronariana ou às arritmias cardíacas. Todos atravessam a placenta, não são teratogênicos e no nascimento a concentração plasmática no neonato é semelhante à materna. São secretados no leite, mas liberados para uso durante o aleitamento.

 

Propranolol (C)

É muito usado durante a gestação e têm sido descritas complicações, como restrição de crescimento intrauterino (que parece estar relacionada com a dose e o tempo de uso e é também observada com o atenolol), hipoglicemia, bradicardia e depressão respiratória neonatais. O recém-nascido deve ser observado por 24-48 horas em relação aos sintomas do betabloqueio.

 

Metoprolol (C)

Por ser seletivo, não atuaria no tônus uterino e parece ter menos efeitos adversos sobre o feto. É eliminado em concentrações maiores no leite materno e por isto é sugerido que a amamentação seja realizada depois de 3-4 horas do uso da droga.

 

Amiodarona (D)

A droga deve ser usada com cautela durante a gestação e todo recém-nascido deve ter sua função tireoidiana monitorada. É excretada pelo leite em níveis maiores que os do plasma materno, não sendo recomendado seu uso durante a amamentação.

 

Digitálicos (C)

Têm sido usados para tratamento de insuficiência cardíaca e taquicardia supraventricular, tanto materna como fetal, em qualquer período da gestação, sem causar efeito adverso1.

 

Adenosina (C)

É muito eficaz no tratamento de taquiarritmias paroxísticas supraventriculares. Sua meia-vida é de 7 segundos, sendo os efeitos colaterais também breves, incluindo cefaleia, rubor, inibição excessiva do nó sinusal e atrioventricular, dor anginosa e broncoconstrição em pacientes asmáticas.

 

Fenitoína (D)

Seu uso é limitado ao tratamento da arritmia induzida pela intoxicação digitálica, que não responde a outros agentes terapêuticos, e para arritmias ventriculares refratárias. Não provoca problemas fetais se usada por pouco tempo1.

 

Hipolipemiantes

Exceto nos casos de hipercolesterolemia familiar, parece não haver benefício materno com o tratamento hipolipemiante na gestação. A recomendação seria de iniciar o uso dessas drogas após a suspensão da amamentação. Estatinas (X), fibratos (C) e niacina (C) não devem ser administrados durante a gestação e a amamentação. Gestantes que usaram estatinas no primeiro trimestre apresentaram alta incidência de malformações fetais maiores, sendo algumas relacionadas com a inibição da biossíntese do colesterol. A ezetimiba (C), em doses altas, é teratogênica para ratos, mas não para coelhos, não havendo relatos do seu uso em mulheres grávidas. No entanto, se a terapia na gestação é mandatória, parece ser melhor opção do que as estatinas. Não há dados sobre o seu uso na amamentação.

 

Anticoagulantes, Antitrombóticos e Trombolíticos

Anticoagulantes

1.    Heparina não fracionada (HNF- risco B)

Apresenta como principais complicações: trombocitopenia (monitorar plaquetas 2x/semana no primeiro mês e, posteriormente, 1x/mês quando usada por longo prazo), devendo ser suspensa quando as plaquetas caírem mais de 50% do valor basal; osteoporose, também com tratamento a longo prazo (indicada densitometria óssea quando o uso for > 12 semanas); além de necrose de pele e anafilaxia. Não atravessa a placenta nem é excretada pelo leite materno, sendo compatível com a amamentação.

 

2.    Heparina de baixo peso molecular (HBPM - risco B)

Apresenta a desvantagem do custo ser bem mais elevado e de ter a reversão do efeito obtida só parcialmente com o uso da protamina. Apresenta resposta anticoagulante mais previsível, melhor biodisponibilidade por via SC, maior meia-vida plasmática, menor risco de trombocitopenia e possivelmente um risco menor de osteoporose.

 

Derivados Cumarínicos (D)

Atravessam a placenta e podem causar embriopatia varfarínica quando utilizados no primeiro trimestre, entre a 6ª e 12ª semana. São descritas também outras complicações fetais, como anormalidades do sistema nervoso central, lesões cerebrais mínimas com comprometimento do QI, aborto espontâneo, morte fetal e neonatal, prematuridade e hemorragia cerebral33.

 

Antitrombóticos

Resultados recentes demonstraram que Aspirina (C) é segura tanto para a mãe como para o feto, quando administrada em baixas doses (< 150 mg/dia), durante toda a gestação.

 

Clopidogrel (B)

Não é teratogênico em animais e existem apenas relatos de casos de uso em gestantes, e sem complicações. Como o implante de stent coronário necessita de adequada proteção que evite a trombose, o uso de clopidogrel associado à aspirina tem sido a melhor opção comprovada nos ensaios clínicos.

 

Ticlopidina (B)

Fetotóxica em animais, mas não teratogênica. Há um relato de uso em gestação que evoluiu para aborto, mas sem condições de se saber se houve relação com o tratamento.

 

Trombolíticos

Os trombolíticos utilizados em gestantes são: estreptoquinase (C), uroquinase (B) e alteplase (C). Na gestação, os trombolíticos têm sido utilizados para tratamento de trombose venosa profunda proximal, tromboembolia pulmonar, trombose de prótese valvar, trombose de veia axilar, embolia arterial cerebral e infarto agudo do miocárdio. Não há comprovação de que sejam teratogênicos, mas sabe-se que podem causar hemorragia materna, se utilizados por ocasião do parto. Para diminuir esse risco, seu uso deve ser evitado até 10 dias após partos cesáreos.

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