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Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 517

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Mariana Andrade Deway

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 24/10/2010

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Introdução

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.

 

Doença Valvar

Patologias de Pior Prognóstico na Gravidez

Estenose Mitral Sintomática

a)   Restringir atividade física.

b)   Uso de fármacos para controlar a frequência cardíaca e reduzir a pressão no átrio esquerdo.

c)   Tratamento intervencionista, caso a terapêutica medicamentosa otimizada não seja bem-sucedida.

d)   Tratamento medicamentoso: - Betabloqueadores (sem atividade simpaticomimética intrínseca). O propranolol, em dose inferior a 80 mg/dia, tem se mostrado eficaz no controle dos sintomas e não tem acrescentado risco ao concepto.

e)   Diurético - Deve ser iniciado caso a paciente apresente sinais de congestão pulmonar, apesar do uso de betabloqueador.

f)     Digital - Utilizado na presença de insuficiência cardíaca direita e na fibrilação atrial, associado ou não ao betabloqueador, para reduzir a resposta ventricular.

g)   Antagonistas do cálcio (verapamil, diltiazem) – Associados ou não ao digital, para reduzir a frequência cardíaca, em pacientes com contraindicação ao betabloqueador. (IC)

h)   Valvuloplastia mitral percutânea por cateter balão - Indicada nos raros casos que não respondem ao tratamento medicamentoso otimizado.

 

Estenose Aórtica

Quando associada a sintomas de insuficiência cardíaca, baixo fluxo cerebral ou baixo fluxo coronariano, apresentam indicação de interrupção da gestação e/ou de tratamento cirúrgico da válvula aórtica, independente da idade gestacional (IC). Valvotomia aórtica por cateter balão é uma alternativa secundária (IIbC) e extrema no tratamento da estenose aórtica complicada, em vista da sua alta morbidade (IIbC).

 

Insuficiência Mitral e Aórtica

O tratamento é o da ICC descompensada, com digoxina nas doses de 0,25 mg a 0,50 mg/dia; diurético, como furosemida, nas doses de 20-60 mg/dia; vasodilatador, como hidralazina, na dose média de 75 mg/dia; e associada ou não a nitratos, na dose de 30 mg/dia (IIaC). Não deve ser esquecida a reposição de potássio, nas doses habituais, com cloreto de potássio. Na fase de manutenção do tratamento, o uso de diurético deve ser criterioso e na dose mínima necessária para estabilização do quadro clínico.

 

Prótese Valvar Cardíaca Mecânica

A necessidade do uso contínuo de anticoagulante acarreta aumento do risco tanto materno como fetal. O uso de anticoagulante oral entre a 6ª e a 12ª semana de gestação acarreta o risco de embriopatia varfarínica, cuja incidência é de 4,3% em estudo conduzido no Brasil. As heparinas (HNF e HBPM) não atravessam a placenta e são mais seguras para o feto, mas podem provocar trombocitopenia materna e, quando utilizadas por um período de tempo maior, também osteoporose. A HNF por via SC é menos eficaz que quando utilizada por via IV ou que a HBPM, e a troca do anticoagulante oral por uma das heparinas deve ser feita em ambiente hospitalar, a fim de assegurar monitorização adequada da eficácia anticoagulante. Devido às modificações do débito cardíaco que ocorrem na gestação, e com o conseqüente aumento do débito e da depuração renal, o controle da dose das HBPM pelo peso da paciente pode ser insuficiente, e a dosagem do antifator Xa necessária para garantir uma anticoagulação efetiva.

 

Condutas

Classificar a paciente em alto ou baixo risco, de acordo com os critérios já descritos, e adotar uma das condutas sugeridas a seguir (IIaC).

 

A) Em Pacientes de Baixo Risco

Próteses de disco duplo e qualquer uma em posição aórtica:

      Suspender o anticoagulante oral antes da concepção ou ao ser diagnosticada a gestação;

      Usar HNF SC 12/12h (TTPA 2-3x o basal) ou HBPM SC 12/12h (anti-Xa pré-dose ~ 0,6 ou dose ajustada ao peso) até a 12ª semana;

      Reiniciar com anticoagulante oral (INR entre 2,5-3) e manter até a 35ª-36ª semana;

      Usar novamente HNF ou HBPM nas doses já descritas até o parto;

      Ou manter com HNF ou HBPM SC nas doses descritas, durante toda a gestação.

 

B) Em pacientes de Alto Risco

Próteses de modelo mais antigo em posição mitral, mais de uma prótese, história de tromboembolismo, FA:

      Usar anticoagulante oral (INR 2,5-3,5) até a 35ª semana, seguindo com HNF (TTPA > 2,5x o basal) ou HBPM (anti-Xa pré-dose ~ 0,7 ou dose ajustada ao peso) até o parto, em associação com AAS 80-100 mg/dia;

      Ou HNF ou HBPM até a 12ª semana e anticoagulante oral até 35ª semana, seguido por HNF ou HBPM até o parto, associados ao AAS nas doses já descritas.

 

C) Outras Considerações

A indicação da via de parto é obstétrica e de acordo com os recursos de cada hospital. Se após o uso do anticoagulante oral não foi possível completar duas semanas com HNF ou HBPM (tempo necessário para que o feto metabolize o anticoagulante oral) e a paciente entrar em trabalho de parto, está indicado parto cesáreo. Tal conduta evita hemorragia cerebral no neonato, provocada por sua passagem pelo canal de parto e ainda sob efeito do anticoagulante oral (IC).

Observar se há uma adequada hemostasia cirúrgica e evitar permanência de restos placentários, com inspeção direta, se parto cirúrgico, ou com adequada estimulação da contratilidade uterina (mecânica e/ou química), se parto vaginal (IIaB).

Reiniciar com HNF ou HBPM 6 horas após o parto e anticoagulante oral no dia posterior, se não ocorrer nenhuma hemorragia (IIaC).

Profilaxia da endocardite infecciosa e da febre reumática, de acordo com o descrito no capítulo 3 (IC).

Na suspeita de trombose de prótese (diminuição dos ruídos da prótese ou surgimento de novos sopros), o diagnóstico é confirmado por ecodopplercardiograma, sendo adotada uma das condutas a seguir:

 

      HNF IV se o trombo tem < 5 mm de diâmetro e não está obstruindo a prótese, ou na contraindicação ao uso de trombolíticos;

        Trombolíticos ou troca valvar, se trombos maiores ou obstrutivos (IIaC).

 

Reversão da anticoagulação. Para extrações dentárias, não há necessidade de suspender a anticoagulação, desde que o INR seja < 3 no dia do procedimento. Em situações de emergência, em que se deseja uma reversão rápida da anticoagulação, são recomendados:

 

A)   Quando são utilizados inibidores da vitamina K:

      5 a 10 mg IV ou VO de vitamina K;

      e/ou concentrado de fatores de coagulação;

      ou plasma fresco.

 

B)   Com HNF:

      sulfato de protamina. A HNF tem uma meia-vida de 8-12h por via SC e de 1-2h por via IV.

 

C)  Com HBPM:

      sulfato de protamina (sendo que a protamina reverte parcialmente o efeito da HBPM).

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