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Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 817

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Mariana Andrade Deway

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 02/11/2010

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Introdução

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.

 

Miocardiopatias

Miocardiopatia Hipertrófica

A indicação para o uso de drogas está associada à presença de sintomas, insuficiência cardíaca ou arritmias.

 

1.   Betabloqueadores (metoprolol, atenolol e propranolol) são preferidos para alívio dos sintomas, principalmente nos casos de obstrução ao fluxo provocada pelo exercício (IB).

2.   Antagonistas do cálcio (verapamil é o preferido, pois a nifedipina pode ser prejudicial nos casos obstrutivos) estão indicados, na falta de resposta aos betabloqueadores ou em portadoras de asma (IIaB).

3.   Diuréticos (furosemida) em pequenas doses podem melhorar os sintomas da insuficiência cardíaca, sendo seu uso, no entanto, muito criterioso nos casos obstrutivos (IIaC).

4.   A presença de FA está associada à piora da insuficiência cardíaca e risco de AVC embólico fatal e não fatal. Está indicada anticoagulação com HBPM ou HNF e reversão química ou elétrica da arritmia. O ecocardiograma transesofágico deve ser realizado antes da reversão da arritmia para excluir a presença de trombo em átrio esquerdo. Os betabloqueadores ou a amiodarona estão indicados para controlar a freqüência ventricular e evitar recorrência da FA. FA crônica refratária à reversão elétrica ou química deve ter a frequência ventricular controlada com digital, verapamil ou betabloqueador.

5.   As arritmias ventriculares sintomáticas que surgirem durante a gestação podem ser controladas com amiodarona isolada (apesar do risco de hipotireoidismo fetal) ou associada ao betabloqueador (IIaC).

6.   O implante de desfibrilador automático antes da gestação deve ser considerado em pacientes com história de síncope, arritmias graves ou antecedente familiar de morte súbita (IC).

7.   A presença de ICC grave é muito rara. A disfunção sistólica de VE requer o tratamento clássico da insuficiência cardíaca: digital, diurético, vasodilatador e betabloqueador 2 (IIaC).

8.   Cuidados no parto - Na presença de trabalho de parto prematuro, deve ser evitada tocólise com os agentes beta-adrenérgicos e com a nifedipina, pois aumentam o gradiente na via de saída do VE. O parto vaginal é bem tolerado e o segundo estágio do trabalho de parto pode ser abreviado com o uso de fórcipe. As prostaglandinas usadas para aumentar a contração uterina devem ser evitadas pelo seu efeito vasodilatador, não havendo restrição ao uso de ocitocina. Anestesia raquidiana e peridural devem ser utilizadas com muita cautela nos casos obstrutivos devido ao seu efeito vasodilatador. Eventuais perdas sanguíneas necessitam ser tratadas com reposição de fluidosou sangue para manter o equilíbrio hemodinâmico.

 

Miocardiopatia Periparto

É uma entidade clínica rara, mas associada à alta mortalidade materna. As causas que levam ao óbito são insuficiência cardíaca, arritmias ou eventos embólicos. Os critérios diagnósticos são:

 

     Desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC) em mulheres no período que compreende desde o último mês da gestação até o quinto mês de pós-parto;

     Ausência de cardiopatia pré-existente ou outra causa de IC;

     Disfunção ventricular esquerda comprovada por alterações ecocardiográficas (FE < 45%, FEnc. < 30% ou ambos e dimensão diastólica final > 2,7 cm/m² de superfície corporal).

 

Os fatores de risco descritos como associados ao desenvolvimento da doença são: idade materna avançada (> 35 anos), multiparidade (> 3 partos), gestação multifetal, pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou hipertensão gestacional, cor negra e uso de tocolíticos. Existe dúvida se a doença realmente é mais frequente em mulheres de cor negra ou se seria porque há um predomínio, de tais indivíduos, em classes menos favorecidas, onde a doença é mais prevalente.

Gestação posterior pode estar associada à recorrência da disfunção ventricular (em 21% das que normalizaram a função ventricular), à deterioração clínica (em até 44% das que permaneceram com função comprometida) e até óbito (em torno de 7% e entre as que permaneceram com disfunção residual).

A permanência de disfunção ventricular se associa a um risco maior de prematuridade e perdas fetais por aborto espontâneo ou terapêutico.

O planejamento familiar é fundamental para essas pacientes, pois mesmo aquelas que normalizaram a função ventricular podem apresentar recidiva da doença em gestação subsequente. Deve-se considerar o uso de método contraceptivo irreversível naquelas com função ventricular comprometida.

 

Miocardiopatia Restritiva

É caracterizada por uma falta de distensibilidade diastólica ventricular, com função sistólica preservada e sem hipertrofia de paredes. O aumento da pressão diastólica ventricular leva a uma dilatação de ambos os átrios, podendo se acompanhar ou não por distúrbios de condução atrioventricular.

Algumas vezes é necessária a antecipação do parto, com preferência para a anestesia geral e a manutenção rigorosa do retorno venoso, a fim de evitar complicações. Nos casos sem diagnóstico etiológico é recomendada biópsia endomiocárdica posterior ao parto.

 

Doença de Chagas

O prognóstico depende, fundamentalmente, da forma clínica da doença, do grau e tipo de arritmia e de acometimento do sistema de condução e/ou função miocárdica. O tratamento da ICC na gestante chagásica é semelhante ao realizado fora da gestação, exceto quanto ao uso de inibidores da ECA. No caso de ICC refratária e com risco materno, deve ser considerada a interrupção da gestação. Nas emergências, é recomendado o uso de dobutamina na dose de 6 mg/kg/min. Para arritmias ventriculares, mesmo na gestação, dá-se preferência ao uso de amiodarona na dose entre 200-600 mg/dia por via oral nos casos sintomáticos, com arritmia complexa e/ou disfunção miocárdica. O implante de marca-passo na gestação tem as mesmas indicações que fora dela, podendo ser realizado em qualquer época e sob proteção abdominal superior e inferior com avental de chumbo. A via de acesso é de preferência a região infraclavicular. A cardioversão elétrica, quando indicada, pode ser realizada em qualquer período.

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