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Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 1017

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Mariana Andrade Deway

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 09/11/2010

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Introdução

No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.

 

Insuficiência Cardíaca

Edema Agudo de Pulmão

Medidas Iniciais

A paciente deverá permanecer sentada durante a fase aguda, com o objetivo de reduzir o retorno venoso para os pulmões. Tal posição também aumenta a amplitude das incursões diafragmáticas. Oxigênio suplementar deve ser fornecido imediatamente. Medidas para o alívio da congestão pulmonar, independente da etiologia, incluem diuréticos potentes, vasodilatadores (exceto na presença de hipotensão arterial) e morfina. O equilíbrio entre o risco fetal representado pelos agentes terapêuticos e o risco materno associado ao EAP deve ser determinado caso a caso. O bem estar materno em tal condição de risco de vida é prioritário. Deve-se manter constante oximetria de pulso, além da monitorização cardíaca materna e fetal.

 

Edema Agudo em Situações Especiais

EAP Associado a Uso de Tocolíticos

Ocorre em 4,4% das pacientes que fazem uso dessas drogas, especialmente ritodrina, terbutalina, isoxuprina e salbutamol, e está associado também à sobrecarga de volume. O tratamento consiste na suspensão do tocolítico, administração de oxigênio e promoção da diurese, sendo marcada a melhora nas primeiras 12 horas (IC).

 

Embolia por Líquido Amniótico

É de incidência rara (1:8.000 a 1:80.000), mas consiste numa reação anafilática grave, de mecanismo ainda não muito claro, acompanhada por choque, hemorragia secundária à coagulopatia de consumo em 40% dos casos e edema pulmonar com insuficiência respiratória. O quadro clínico pode mimetizar o do tromboembolismo pulmonar. O tratamento consiste na correção da hipoxemia, administrando oxigênio a 100% por máscara facial ou por ventilação mecânica para manter a po2 > 60 mmHg, expansão criteriosa de volume com cristaloides ou componentes do sangue e vasopressores (dopamina, norepinefrina, efedrina) para controle da hipotensão. Como o edema pulmonar está associado à falência ventricular esquerda, é recomendado uso de digital, morfina e furosemida. A administração de corticosteroide (hidrocortisona 500 mg IV 6/6h) pode ser considerada (IIaC).

 

EAP Associado ao Hipertireoidismo

Ocorre geralmente em pacientes com anemia, infecção ou hipertensão e é suspeitado quando se acompanha por tremor, extremidades quentes e frequência cardíaca persistentemente elevada após tratamento inicial e melhora da congestão pulmonar. O tratamento é o clássico para EAP associado a drogas antitireoidianas, como propiltiuracil na dose de 300 mg a 450 mg/dia (preferido por inibir a conversão do T4 em T3) ou metimazole 30 mg a 45 mg/dia.

 

Insuficiência Cardíaca Descompensada

Medidas Gerais

      Restrição de sal (4 g/dia) ou mais rigorosa (= 2 g/dia), em casos mais graves (IC);

      Aporte calórico adequado e sob orientação, a fim de evitar desnutrição ou sobrepeso (IC);

      Restrição de líquidos nos casos mais graves (= 1,5 L/dia), principalmente na presença de hiponatremia (Na = 130 mEq/L) (IC);

      Repouso físico e mental, pois o aumento da freqüência cardíaca secundária pode agravar a congestão pulmonar. Apoio emocional especializado com frequência é necessário, principalmente nas pacientes que têm o diagnóstico da cardiopatia realizado durante a gestação20 (IC);

      Oxigenioterapia, mantendo a saturação de O2 = 95% e Po2 > 60 mmHg, a fim de garantir oxigenação fetal adequada.

 

Tratamento Farmacológico

1.    Digitálicos - Permanecem como principais agentes inotrópicos cardíacos, sendo a digoxina a droga mais prescrita. Já na presença de insuficiência renal ou quando administrada com drogas que aumentam seu nível sérico, a dose necessita ser ajustada, conforme evolui a gestação (IB). Não há interferência na amamentação.

2.    Diuréticos - A furosemida é o mais utilizado na ICD, em doses de 20 a 120 mg/dia, como método auxiliar no alívio da congestão circulatória. Deve ser feita monitorização dos eletrólitos e reposição quando for necessária (IC).

3.    Espironolactona - é evitada durante a gestação por seu efeito anti-androgênico estar associado à feminilização de fetos masculinos (IIIC). Seu uso é liberado durante a amamentação.

4.    Vasodilatadores - Utilizados com o objetivo de redução da pré e pós-carga, induzida pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático.

5.    Inibidores da ECA – são teratogênicos em qualquer período da gestação, podendo provocar defeitos renais, deformidades craniofaciais, oligohidrâmnio, hipotensão e insuficiência renal neonatal, bem como morte fetal e neonatal.

6.    Antagonistas dos receptores da angiotensina II - são também contraindicados na gestação, pelos efeitos semelhantes aos IECA, mas permitidos durante amamentação (IIIC).

7.    Hidralazina - é de uso seguro na gestação. Atua diretamente na musculatura lisa vascular, produzindo vasodilatação e consequente redução da pós-carga. A dose pode variar de 25 mg a 50 mg VO, de 8/8h ou de 6/6h. Pode ocorrer taquicardia reflexa e aumento do consumo de oxigênio miocárdico (IC).

8.    Nitratos - Não existem estudos sobre o uso de nitratos para tratamento da ICD na gravidez, somente pequenas séries de casos com uso de nitroglicerina IV em descompensações agudas. Devem ser utilizadas doses iniciais mínimas para evitar hipotensão e consequente redução da perfusão uteroplacentária. (IIbC).

9.    Betabloqueadores - Entre os betabloqueadores indicados para tratamento da ICD, podem ser utilizados durante a gestação o carvedilol e o succinato de metoprolol. Inicia-se com dose mínima e, se possível, aumenta-se a dose a cada 2-4 semanas.

10. Anticoagulantes - O uso de anticoagulantes na gestante com ICD está indicado conforme orientação abaixo:

A)  Anticoagulante em dose profilática (HNF ou HBPM): quando em repouso e/ou internada em hospital (IC).

B)  Anticoagulante em dose ajustada (HNF ou HBPM): Trombo intracardíaco, FA aguda ou crônica, ICD grave com FE = 35%, diagnóstico de tromboembolismo (IB).

C)  Anticoagulante oral (ACO) em dose ajustada: As indicações descritas em B e com a paciente já em período de puerpério. (IB) Nos casos em que não é possível o uso de HNF ou HBPM, poderia ser usado ACO após a 12ª semana de IG e até duas semanas antes do parto (IIbC).

11. Antiarrítmicos - Os antiarrítmicos das classes I e III não são recomendados para prevenção de arritmias ventriculares. (IIIA) Entre as drogas disponíveis, a amiodarona é a mais efetiva em controlar arritmias ventriculares sintomáticas em não gestantes (IIaC). Pacientes com arritmia ventricular documentada ou parada cardíaca prévia têm alto risco de recorrência, devendo nestas situações ser considerado o uso de desfibrilador implantável.

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