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Tratamento da Hipertensão Arterial e Mortalidade em Idosos Diabéticos

Autor:

Leonardo da Costa Lopes

Especialista em Geriatria pela SBGG; Médico Colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP; Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP

Última revisão: 08/08/2017

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Pressão Arterial mais Baixa Associada a Maior Mortalidade em Idosos Diabéticos (ZODIAC-12) [Link para Abstract]1

 

Fator de impacto da revista (Age and Ageing): 3.052

 

Contexto Clínico

Muito embora a hipertensão arterial sistêmica (HAS) esteja relacionada ao aumento de riscos cardiovasculares em diabéticos, há dúvida se o controle intensivo de pressão arterial (PA) em idosos diabéticos é benéfico. Recentemente foi demonstrado que a redução de PA sistólica para níveis inferiores a 140 mmHg não oferece benefícios adicionais para idosos2. Há ainda evidências que sugerem existir uma relação inversamente proporcional entre o risco de morte e os níveis de PA em idosos. Por outro lado, estudos que envolveram idosos com mais de 80 anos e detectaram que a redução de PA está implicada em melhora da mortalidade incluíram predominantemente idosos saudáveis.

 

O Estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, cujo objetivo foi avaliar o impacto dos níveis de PA sobre a mortalidade de idosos diabéticos na Holanda. Assim, como parte do estudo ZODIAC, foram incluídos 881 pacientes com diabetes tipo 2 com 60 anos ou mais. Foram excluídos pacientes com expectativa de vida muito limitada ou portadores de declínio cognitivo. O grupo foi dividido em dois subgrupos para comparação: participantes com idade entre 60 e 75 anos (grupo mais jovem) e com mais de 75 anos (grupo mais idoso). Foram determinadas a PA sistólica, diastólica e a pressão de pulso médias a partir das medidas efetuadas ao longo do seguimento clínico (9,8 anos). Esses dados foram correlacionados com a mortalidade geral e por causas cardiovasculares.

 

Resultados

A idade média do grupo mais jovem foi de 69 anos e do grupo mais idoso, 80 anos. Cerca de 40% da população estudada era do gênero masculino. Cerca de 35% dos participantes do grupo mais jovem e 80% do grupo mais idoso morreram após 9,8 anos de seguimento. A morte por causa cardiovascular foi determinada em cerca de 40% dos casos. As medidas de PA foram inversamente relacionadas à mortalidade geral nos idosos diabéticos com mais de 75 anos submetidos a tratamento anti-hipertensivo. No grupo mais idoso, a taxa de mortalidade para participantes com PA sistólica < 140 mmHg foi de 89,7% comparada a 76,9% no grupo com PA sistólica > 170 mmHg, com razão de risco de 0,85 (IC 95% 0,79 - 0,91). Uma queda de 10 mmHg na PA sistólica, diastólica e na pressão de pulso estiveram relacionadas a um aumento de mortalidade de 20% (IC95% 12 – 27%), 26% (IC95% 12 – 38%) e 20% (IC95% 10 – 29%), respectivamente. No grupo de pacientes mais jovens não foram observadas relações entre a PA e a mortalidade. No grupo mais idoso não houve relação entre a mortalidade cardiovascular e os níveis de PA.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Os achados sugerem que nos idosos diabéticos com mais de 75 anos o tratamento antihipertensivo está relacionado a aumento de mortalidade. O resultado é muito significativo, na medida em que as recomendações atuais sugerem que o controle de PA nos diabéticos seja rigoroso. Sugere-se, portanto, evitar níveis de PA sistólica abaixo de 140 mmHg. Quanto ao tratamento, ênfase especial pode ser dada às medidas não farmacológicas (atividade física, controle de peso e da ingestão de sódio).

No que se refere ao uso de antihipertensivos, outros fatores além dos níveis pressóricos devem ser considerados para o início e ajuste do tratamento, principalmente o número de comorbidades e a expectativa de vida do paciente.

Muito embora os achados do estudo não permitam estabelecer uma relação causal direta entre o tratamento antihipertensivo e a mortalidade, é possível que esta associação possa ser explicada pela ocorrência de hipotensão ortostática, que é mais comum em idosos e diabéticos. Nos diabéticos a hipotensão ortostática está associada à neuropatia autonômica, que é um preditor isolado de mortalidade3. Além disso, a hipotensão ortostática está relacionada à ocorrência de quedas, tendo por conseqüência traumatismos graves, o imobilismo e morte. Outras associações possíveis são a de hipotensão arterial com fragilidade e insuficiência cardíaca, condições que aumentam a mortalidade, mas que não foram pesquisadas objetivamente neste estudo.

 

Bibliografia

1.    Hateren KJ, Landman GW, Kleefstra N, Groenier KH, Kamper AM, Houweling ST et al. Lower blood pressure associated with higher mortality in elderly diabetic patients (ZODIAC-12). Age Ageing 2010; 39:603-9.

2.    Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD000028.

3.    Rose KM, Eigenbrodt ML, Biga RL et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults: the atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2006; 114: 630–6.

 

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