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Comprometimento Cognitivo e Declínio Funcional Após Sepse Grave

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 01/03/2011

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Comprometimento Cognitivo e Declínio Funcional Após Sepse Grave1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista (JAMA): 31.718 (2008)

 

Contexto Clínico

A sepse grave é uma síndrome clínica associada a uma alta mortalidade em UTI. Porém, seu impacto parece não terminar aí. Alguns estudos sugerem que os sobreviventes de uma internação por sepse grave evoluem com declínio de sua capacidade funcional e cognitiva.2

Os autores do presente estudo propuseram-se a investigar se uma internação por sepse grave está associada a uma piora posterior da capacidade funcional e cognitiva dos pacientes.

 

O Estudo

Os dados do estudo vêm de uma coorte americana de pacientes com mais de 50 anos com dados do Medicare e um acompanhamento bianual para avaliação da funcionalidade física e cognitiva. Foram incluídos pacientes que sobreviveram tempo suficiente para participar de ao menos uma entrevista após a sua internação. Foi definida como sepse grave a ocorrência de um quadro infeccioso e ao menos uma disfunção orgânica nova durante a internação. Caso o paciente fosse internado mais de uma vez, todas as hospitalizações eram incluídas na análise. Paralelamente, estes indivíduos foram comparados a outros que foram hospitalizados por outras causas que não sepse grave. Os resultados dos questionários foram comparados com entrevistas prévias à internação.

As entrevistas de acompanhamento foram realizadas com os pacientes ou seus familiares. Quanto à funcionalidade, foram avaliadas atividades de vida diária (andar, trocar-se, tomar banho, comer, levantar-se da cama, deitar-se na cama e habilidade de ir ao banheiro) e atividades de vida diária mais refinadas (preparar uma refeição quente, comprar mantimentos, fazer um telefonema, tomar remédios e lidar com dinheiro). Essas 11 categorias foram somadas em um escore de 0 (sem necessidade de assistência para nenhuma) a 11 (necessidade de assistência para todas). Os pacientes foram divididos em três grupos: sem incapacidade (nenhuma deficiência), incapacidade leve a moderada (1 a 3 deficiências) e incapacidade grave (4 ou mais deficiências). A avaliação do comprometimento cognitivo foi realizada com escalas previamente validadas em pacientes com mais e menos de 65 anos. De acordo com os resultados, o comprometimento cognitivo foi avaliado como leve ou moderado e grave.

Os desfechos principais analisados foram a associação entre a internação por sepse grave e os comprometimentos funcional e cognitivo.

 

Resultados

Um total de 1520 internações por sepse grave em 1194 indivíduos ocorreu entre 1998 e 2005. A mortalidade em 90 dias foi de 41,3% e em 5 anos de 81,9%. Um total de 516 pacientes (623 internações) sobreviveu tempo suficiente para ter ao menos uma entrevista após a internação. A idade média foi de 76,9 anos. Destes, 269 (43,2%) não tinham nenhuma limitação funcional previamente, 195 (31,3%) tinham limitação leve/moderada e 159 (25,5%), limitação grave. 541 (83,8%) não tinham comprometimento cognitivo nenhum, 44 (7,1%) tinham comprometimento leve/moderado e 38 (6,1%) tinham comprometimento grave.

Sepse grave associou-se à progressão para comprometimento cognitivo moderado a grave (OR 3,34; IC 95% 1,53-7,25). Quanto à funcionalidade, a sepse grave associou-se ao surgimento de 1,30 (IC 95% 0,86-1,74) novas limitações funcionais entre aqueles que não tinham nenhuma previamente e 1,20 (IC 95% 0,62-1,79) novas limitações entre aqueles que já tinham limitações leves/moderadas após ajustes estatísticos. Do total de internações por sepse grave, 59,3% (IC 95% 55,5-63,2%) associaram-se com piora funcional ou cognitiva na entrevista realizada após a alta.

Os pacientes que foram internados por outras causas (n=4517, 5574 internações) e não tinham comprometimento funcional prévio desenvolveram 0,48 (IC 95% 0,39-0,57) novas limitações funcionais (p<0,001 vs. pacientes com sepse grave). Pacientes que já tinham limitações leves/moderadas desenvolveram 0,43 (IC 95% 0,23-0,63) novas limitações (p=0,001 vs. pacientes com sepse grave). Internações não relacionadas a sepse grave não aumentaram o risco de comprometimento cognitivo (OR 1,15; IC 95% 0,80-1,67; p=0,01 vs. pacientes com sepse grave).

 

Aplicações Para a Prática Clínica

Este estudo teve um rigor metodológico e uma população maior que o de outros estudos prévios e mostrou a associação entre sepse grave e comprometimento cognitivo e funcional posterior. O comprometimento funcional foi maior que aquele observado em pacientes que internaram por outros motivos. De acordo com os cálculos dos autores, cerca de 20.000 novos casos por ano de comprometimento cognitivo moderado e grave surgem associados a internações por sepse grave nos EUA, o que representa um custo social e econômico nada desprezível.

Assim, estes dados sugerem que estudar intervenções que simplesmente aumentem a sobrevida hospitalar de pacientes com sepse grave talvez não seja o melhor caminho. Após anos em que a terapia intensiva teve como objetivo a sobrevivência do paciente, o foco deve mudar para a qualidade de vida a longo prazo.3-6

 

Referências

1.   Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010 Oct 27;304(16):1787-94.

2.   Karlsson S, Ruokonen E, Varpula T, Ala-Kokko TI, Pettila V. Long-term outcome and quality-adjusted life years after severe sepsis. Crit Care Med. 2009 Apr;37(4):1268-74.

3.   Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):683-93.

4.   Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010 Jul;38(7):1513-20.

5.   Dowdy DW, Eid MP, Sedrakyan A, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Herridge MS, et al. Quality of life in adult survivors of critical illness: a systematic review of the literature. Intensive Care Med. 2005 May;31(5):611-20.

6.   Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers GJ, Rommes JH, Bakker J. The impact of critical illness on perceived health-related quality of life during ICU treatment, hospital stay, and after hospital discharge: a long-term follow-up study. Chest. 2008 Feb;133(2):377-85.

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