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Rivastigmina e Delirium

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 21/03/2011

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Rivastigmina Associada ao Tratamento Habitual com Haloperidol para Delirium em Pacientes Graves1 [link para o artigo]

 

Fator de Impacto da Revista (Lancet): 30,758 (JCR-2009)

 

Introdução

Delirium é um evento comum em pacientes internados em UTI e associa-se a um maior tempo de internação e maior mortalidade a curto e longo prazos.2 Antipsicóticos, em especial o haloperidol, são o tratamento farmacológico recomendado para o delirium, apesar das evidências fracas. Um caminho alternativo no tratamento do delirium seria o uso de anticolinesterásicos, uma vez que a redução da função colinérgica parece ter um papel na fisiopatologia do delirium. O objetivo deste estudo foi avaliar se a adição de rivastigmina ao tratamento usual reduz a duração do delirium em pacientes de UTI.

 

O Estudo

Foram incluídos pacientes de 6 UTIs holandesas com 18 anos ou mais e tivessem a expectativa de permanecer ao menos 48h na UTI. A presença de delirium era avaliada diariamente pelo CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) realizado pelos enfermeiros. Se houvesse dúvida do diagnóstico, um psiquiatra, neurologista ou geriatra era consultado para a confirmação do diagnóstico. Foram excluídos pacientes gestantes ou lactentes, impossibilitados de receber drogas por via enteral, recebendo suporte dialítico, encefalopatia hepática, alergia à rivastigmina, bradicardia com impacto hemodinâmico e bloqueios de segundo e terceiro graus sem marca-passo.

Os pacientes foram alocados para receber rivastigmina ou placebo. As doses foram aumentadas progressivamente: 0,75 ml (1,5 mg de rivastigmina) duas vezes ao dia nos dias 1-3, 1,5 ml (3 mg de rivastigmina) duas vezes ao dia nos dias 4-6, 2,25 ml (4,5 mg de rivastigmina) duas vezes ao dia nos dias 7-9 e 3 ml (6 mg de rivastigmina) duas vezes ao dia nos dias subseqüentes. Assim que o delirium fosse revertido ou o paciente tivesse alta hospitalar, a droga era reduzida ao longo de 3 dias. Se um efeito colateral ocorresse, a dose da droga era reduzida até a resolução do efeito e suspensa se o efeito colateral durasse mais de 3 dias. A presença de delirium continuava a ser avaliada pelo CAM-ICU na UTI e pelo CAM após a alta da UTI. A gravidade do delirium era avaliada pelo índice de gravidade de delirium (DSI).

Todos os pacientes receberam haloperidol associado à rivastigmina (1 mg EV 3xdia em pacientes com 70 anos ou mais e 2,5 mg EV 3xdia naqueles com menos de 70 anos). O uso de lorazepam 1 mg EV às 22h era permitido. Em casos de agitação grave, os pacientes poderiam receber doses adicionais de haloperidol (2,5 mg se 70 anos ou mais e 5 mg se menos de 70 anos). Se a agitação persistisse, era administrado propofol 1 mg/kg/h ou midazolam 5 mg/h.

O desfecho primário foi a duração do delirium durante a internação hospitalar. Desfechos secundários foram o tempo de restrição física usado, remoção acidental de cateteres, gravidade do delirium, tempo de internação na UTI e no hospital e mortalidade durante o tratamento e após 90 dias de seguimento.

 

Resultados

O estudo foi interrrompido após a inclusão de 104 pacientes após uma análise interina identificar um aumento de mortalidade no grupo rivastigmina durante o tratamento (22 vs. 8%, p=0,07). A duração do delirium foi maior no grupo rivastigmina, mas sem atingir a significância estatística (5 vs. 3 dias, p=0,06). O tempo de internação na UTI foi maior no grupo rivastigmina (15 vs. 8 dias, p<0,001). A gravidade do delirium também foi maior no grupo que recebeu rivastigmina (p=0,004). A mortalidade em 90 dias não foi diferente nos dois grupos (33 vs. 22%, p=0,14).

 

Aplicações para a Prática Clínica

A rivastigmina não se associou a uma redução da duração do delirium quando comparada ao tratamento padrão. Houve, ainda, uma tendência à maior mortalidade no grupo que recebeu rivastigmina, o que levou a uma interrupção do estudo, conforme previsto previamente no desenho do estudo. Não há uma explicação clara para esse aumento de mortalidade apesar das analises feitas pelos autores. Assim, o resultado pode ter ocorrido apenas pelo acaso. De qualquer modo, não houve redução do delirium e até uma possível tendência à sua maior duração. Este achado vem somar-se ao pensamento atual de que o delirium é uma síndrome clínica multifatorial e apenas a ação por um único ponto da complexa e pouco compreendida fisiopatologia não teria porque funcionar, assim como ocorreu em estudos clínicos de sepse e SARA. Mesmo o uso de antipsicóticos, apesar de amplamente realizado, não é um tratamento bem estabelecido.3,4 Aparentemente, o foco principal deve ser manter-se um ambiente calmo, confortável e familiar para o paciente,5 não usar sedação profunda6,7 e mobilizar precocemente o paciente.8

 

Referências

1.   van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2010 Nov 27;376(9755):1829-37.

2.   Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Jr., et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1753-62.

3.   Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, Skrobik Y, Riker RR, Hill NS, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):419-27.

4.   Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, Schmidt GA, Wright PE, Canonico AE, et al. Feasibility, efficacy, and safety of antipsychotics for intensive care unit delirium: the MIND randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):428-37.

5.   Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999 Mar 4;340(9):669-76.

6.   Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34.

7.   Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99.

8.   Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-82.

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