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Pacote de Intervenções para Melhoria de UTI

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 06/04/2011

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Pacote de Intervenções para Melhoria de UTI1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista (JAMA): 28,899 (JCR 2009)

 

Contexto Clínico

Apesar de recentes estudos sugerirem intervenções que melhoram o prognóstico de pacientes em terapia intensiva, muitas delas não são amplamente empregadas na prática clínica. Tal fato deve-se, provavelmente, à dificuldade de se mudar o hábito dos profissionais de saúde. O presente estudo propôs-se a verificar a eficácia de uma série de intervenções em UTIs não acadêmicas no Canadá com o objetivo de se melhorar a aderência a recomendações estabelecidas em diretrizes de sociedades de terapia intensiva.

 

O Estudo

As UTIs participantes foram randomizadas em dois grupos. Em cada fase do estudo, cada grupo de UTIs recebia a intervenção almejando uma mudança de prática e, ao mesmo tempo, servia de controle ao outro grupo de UTIs que recebia a intervenção que almejava a mudança de outra prática. O estudo consistiu de 3 fases, cada uma com 4 meses. Em cada fase duas práticas eram escolhidas e cada grupo de UTI recebia as intervenções para a mudança de prática de uma ou outra prática. Os pares escolhidos foram: 1. Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) – elevação da cabeceira =30° - e prevenção de trombose venosa profunda (TVP) – anticoagulantes ou meias elásticas; 2. Barreiras estéreis à passagem do cateter venoso central (CVC) – “bundle” com 7 itens - e testes de respiração espontânea (TRE) diários para reduzir a ventilação mecânica; 3. Nutrição enteral precoce (<48h) e avaliação diária do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão (UP) pela escala de Braden. Após o período de estudo, todas as UTIs receberam as intervenções que não haviam recebido no período de estudo.

O pacote de intervenções para cada prática incluiu medidas educacionais (videoconferências e material de leitura), lembretes (pôsteres, cartões, checklists) e auditoria e “feedback” (relatórios de performance). Durante cada etapa de 4 meses, foram comparadas as diferenças na proporção de pacientes recebendo cada uma das intervenções nas UTIs “intervenção” e “controle”. Foi calculada também a chance (OR) dos pacientes receberem a intervenção no último mês em comparação com o primeiro nas UTIs “intervenção” e “controle”.

 

Resultados

Os resultados foram os seguintes.

 

Intervenção

Pré-intervenção

Pós-intervenção

OR (IC 95%) “intervenção”

OR (IC 95%) “controle”

Prevenção PAV*

49,8%

89,6%

6,35 (1,85-21,79)

2,04 (0,82-5,07)

Profilaxia TVP

97,5%

93,5%

1,28 (0,67-2,45)

2,49 (0,80-7,70)

Pr. Infec. CVC*

10,0%

70,6%

30,06 (11,00-82,17)

1,71 (0,74-3,99)

TRE

78,8%

85,1%

1,35 (0,44-4,12)

1,04 (0,21-5,03)

Avaliação UP

73,2%

68,1%

0,82 (0,16-4,17)

8,01 (0,51-126,91)

Nutrição enteral

95,6%

96,1%

1,16 (0,42-3,20)

1,77 (0,69-4,51)

*p <0,05.

 

Aderência 6 Meses Pós-intervenção nas UTIs “Intervenção”

1.   Prevenção de PAV: 96,4%.

2.   Profilaxia de TVP: 97,0%.

3.   Prevenção de infecção de CVC: 89,0%.

4.   TRE: 87,0%.

5.   Avaliação de UP: 92,3%.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo teve um desenho interessante e, teoricamente, de melhor metodologia do que os que fizeram avaliações pré e pós-intervenção na mesma UTI. Seus resultados que a implementação de práticas educacionais, lembretes, auditorias e “feedbacks” melhoraram a aderência a práticas consagradas na literatura, a elevação do decúbito para prevenção de PAV e a passagem de CVC com barreira estéril completa. O interessante foi que as taxas de aderência permaneceram altas mesmo 6 meses após o fim do estudo. As outras práticas já apresentavam elevada aderência antes do início do estudo. Este estudo reforça a necessidade da educação continuada para a aderência de práticas benéficas em UTI.

 

Referência

1.  Scales DC, Dainty K, Hales B, Pinto R, Fowler RA, Adhikari NK, et al. A multifaceted intervention for quality improvement in a network of intensive care units: a cluster randomized trial. JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72

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