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Insulinoterapia Intensiva em Pacientes Internados

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/04/2011

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Insulinoterapia Intensiva em Pacientes Internados: Revisão Sistemática e Recomendações1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista Ann Intern Med (JCR-2009): 16,225

 

Contexto Clínico

Hiperglicemia é comum em pacientes internados e associa-se a um pior prognóstico, em termos de morbimortalidade. No entanto, não se sabe se a hiperglicemia é um marcador de gravidade ou contribui diretamente para este pior prognóstico por mecanismos inflamatórios/imunológicos ou por disfunção endotelial. Diversos estudos propuseram-se a analisar o papel da Insulinoterapia Intensiva em Pacientes Internados, mas os resultados foram variados. Esta revisão propôs-se a avaliar os benefícios e riscos da insulinoterapia intensiva.

 

O Estudo

Foi realizada uma revisão ampla da literatura, de artigos publicados em inglês, com o objetivo de verificar se:

 

1.   O controle glicêmico estrito associa-se a um melhor prognóstico em pacientes internados em terapia intensiva, enfermaria geral, no perioperatório e com infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), e;

2.   Quais os riscos do controle glicêmico estrito nestas subpopulações.

 

O desfecho principal analisado foi mortalidade a curto prazo (em 28 dias ou durante a internação na UTI ou hospital). Os desfechos secundários foram mortalidade em 90 ou 180 dias, infecção, tempo de internação e hipoglicemia.

Foram realizadas subanálises de acordo com a proporção de pacientes diabéticos incluídos nos estudos (mais ou menos de 25%) e de acordo com o protocolo de controle glicêmico utilizado (alvo maior ou menor que 120 mg/dl).

 

Resultados

Foram incluídos 31 estudos. A mortalidade a curto prazo foi avaliada em 21 estudos e não foi afetada pelo uso da insulinoterapia intensiva (RR 1,00; IC 95% 0,94-1,07), sem heterogeneidade entre os estudos. Não houve diferenças também no resultado quanto à proporção de diabéticos ou quanto ao alvo glicêmico. Treze estudos mostraram que a insulinoterapia intensiva não reduziu a mortalidade em 90 ou 180 dias (RR 1,06; IC 95% 0,99-1,12), também sem heterogeneidade entre eles.

A meta-análise dos 12 estudos com pacientes em UTI também não mostrou efeito sobre a mortalidade a curto prazo (RR 0,98; IC 95% 0,89-1,09). As análises realizadas em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, IAM e AVC também não mostraram benefícios em termos de mortalidade. Nenhum estudo avaliou pacientes internados em enfermaria geral.

Os resultados de nove estudos mostraram redução marginal no risco de sepse (RR 0,79; IC 95% 0,62-1,00), mas as definições variaram entre os estudos e a heterogeneidade foi significativa (53,1%). Os resultados de outros sete estudos que relataram infecções de ferida operatória, infecções urinárias, pneumonia ou a combinação destes eventos não mostraram efeitos da insulinoterapia intensiva (RR 0,68; IC 95% 0,36-1,30) e, novamente, a heterogeneidade foi significativa (56,3%).

Os estudos em UTI mostraram que a insulinoterapia intensiva não afetou o tempo de permanência na UTI ou no hospital.

O risco de hipoglicemia foi maior em todas as situações analisadas, sendo 5,32(IC 95% 4,2-6,73) maior nos estudos de UTI e 6 (IC 95%; 4,06-8,87) vezes maior de hipoglicemia grave (< 40 mg/dl) combinando-se todos os estudos, embora com heterogeneidade importante (57,9%). Em 3 estudos em UTI clínica, os pacientes com hipoglicemia tiveram maior mortalidade.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Esta revisão sistemática mostrou que a insulinoterapia endovenosa para um controle glicêmico estrito não se associa com menor mortalidade ou tempo de internação e aumenta o risco de hipoglicemia. Baseado nesta revisão sistemática, o American College of Physicians fez as seguintes recomendações na sua diretriz de controle glicêmico intra-hospitalar:2

 

1.   Não se recomenda o controle glicêmico estrito em pacientes com ou sem diabetes em UTI clínica ou cirúrgica;

2.   Não se recomenda insulinoterapia intensiva para se normalizar os níveis glicêmicos em UTI clínica ou cirúrgica;

3.   Recomenda-se manter uma glicemia entre 140-200 mg/dl em pacientes internados em UTI.

 

As duas primeiras recomendações são fortemente embasadas nas evidências disponíveis, mas a última baseia-se apenas nos fatos de que a hiperglicemia descontrolada associa-se a um pior prognóstico e os estudos mais recentes usaram estes níveis no grupo controle. Porém, não se sabe ao certo se estes são os níveis mais seguros e nem se um esquema que contemple a insulina subcutânea é tão eficaz quanto a infusão contínua endovenosa. De qualquer modo, em pacientes estáveis (como aqueles com IAM ou AVC sem complicações) e que estejam recebendo algum aporte calórico, o uso de insulina lispro ou regular subcutânea parece uma boa opção, com controle de glicemia capilar a cada 4 ou 6 h ou antes das refeições se estiverem recebendo dieta oral. O uso de insulina regular endovenosa em bolus não é recomendado porque seu tempo de ação é curto e ocorre hiperglicemia “rebote” após cerca de 1 hora. Pacientes mais graves ou instáveis (p. ex., choque séptico, pós-operatório de cirurgia cardíaca ou catástrofes neurológicas) necessitariam de insulina em infusão contínua, com controles de glicemia capilar frequentes (1/1 h ou, no máximo, 2/2 h, se os níveis glicêmicos estiverem estáveis) e com alvos mais permissivos, como os recomendados na diretriz.

 

Referências

1.   Kansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med. 2011 Feb 15;154(4):268-82.

2.   Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, Snow V, Shekelle P. Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Feb 15;154(4):260-7.

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