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Estratégias de Uso de Diurético em ICC Descompensada

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 17/04/2011

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Estratégias de Uso de Diurético em ICC Descompensada1 [link para o artigo original]

 

Fator de Impacto da Revista: N Engl J Med (JCR-2009) 47,05

 

Contexto Clínico

O uso de diuréticos de alça é uma estratégia consagrada no tratamento da ICC descompensada, porém as evidências que guiam seu uso são bastante escassas. Dentre as dúvidas que existem, pode-se citar se o seu uso em infusão contínua é melhor do que o uso em bolus e se altas doses associam-se a um melhor desfecho clínico e, também, a uma piora da função renal. Responder as duas perguntas foi o objetivo deste estudo.

 

O Estudo

O estudo teve um desenho 2x2 (doses altas vs. convencionais de diurético e infusão contínua vs. bolus) e incluiu pacientes com ICC descompensada diagnosticada nas últimas 24h com base em ao menos um sintoma (dispnéia, ortopneia ou edema) e um sinal clínico (crepitações, edema periférico, ascite ou congestão pulmonar ao Rx). Além disso, os pacientes tinham que ter o diagnóstico prévio de ICC e estar em uso de furosemida (ou outro diurético de alça) na dose de 80 a 240mg/dia. Pacientes com PAs menor que 90mmHg, creatinina maior que 3,0mg/dl ou com necessidade de vasodilatador venoso ou inotrópico (exceto digoxina) foram excluídos.

O diurético em dose convencional foi a manutenção da mesma dose usada por via oral, mas por via endovenosa. A dose alta foi definida como uma dose endovenosa 2,5 vezes maior que a dose oral. As doses em bolus eram administradas a cada 12h e estes pacientes recebiam infusão contínua de solução salina como placebo. Os pacientes que recebiam infusão contínua recebiam “bolus” de salina como placebo.

A estratégia do estudo era mantida por 72h, mas com 48h os médicos podiam avaliar o paciente e ajustar a dose do diurético de acordo coma resposta clínica. Após 72h, o tratamento era mantido a critério do médico assistente.

O estudo teve dois desfechos principais: A avaliação dos sintomas nas primeiras 72h pela escala visual analógica e a mudança do nível de creatinina no mesmo período. Assim, a significância estatística seria atingida com um p<0,025. Outros desfechos como balanço hídrico, peso do paciente, piora da função renal (elevação de creatinina maior que 0,3mg/dl) a qualquer momento nas primeiras 72h e tempo de internação também foram analisados.

 

Resultados

Foram incluídos 308 pacientes, com média de idade de 66 anos, predomínio do sexo masculino (73%) e raça branca (73%). Uma história de hospitalização por ICC nos últimos meses estava presente em 74% dos pacientes e a creatinina média era de 1,5mg/dl. A fraão de ejeção média era de 35%, mas 27% dos pacientes tinham fração de ejeção maior que 50%.

Não houve diferenças quanto aos sintomas na comparação entre o grupo “bolus” e o grupo “infusão contínua” (p=0,47) e também não houve diferenças quanto à mudança do nível de creatinina (0,05 vs. 0,07 mg/dl; p=0,45).

Os pacientes que receberam doses “convencionais” tiveram uma maior necessidade de aumento de dose na reavaliação em 48H em comparação com o grupo “doses altas” (24 vs. 9%; p=0,003). A dose do primeiro grupo foi, obviamente, menor que a do segundo grupo (358 vs. 773mg; p<0,001). Porém, não houve diferenças quanto aos sintomas (p=0,06, favorecendo o grupo “doses altas”) ou quanto à mudança no nível de creatinina (0,04 vs. 0,08mg/dl; p=0,21). As doses mais elevadas de furosemida associaram-se a um balanço mais negativo, perda de peso e melhora da dispnéia, porém também a uma maior incidência de piora transitória de função renal (23 vs. 14%; p=0,04).

Não houve diferenças entre os grupos quanto ao tempo de internação, mortalidade, re-hospitalização ou visita ao departamento de emergência em 60 dias.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo mostrou uma equivalência tanto na melhora dos sintomas quanto no impacto da função renal de quatro estratégias de uso de diurético na ICC descompensada. Alguns pontos devem ser levantados, no entanto, embora o grupo de infusão contínua e o de administração em bolus tiveram resultados semelhantes, a dose de diurético foi maior no segundo grupo. O uso de doses mais elevadas associou-se a melhores resultados em desfechos secundários, mas também a uma piora transitória da função renal. Porém, esse fato não se associou a um pior prognóstico em 60 dias, o que corrobora evidências prévias de que alterações pequenas da função renal durante a hospitalização não se associam a pior prognóstico. A equivalência das estratégias de tratamento sugere que, na prática clínica, os pacientes com ICC descompensada devem ter sua dose de diurético titulada com o objetivo de se melhorar os sintomas e evitar-se ao máximo impactar na função renal. Para isso, reavaliações freqüentes do tratamento empregado são necessárias.

 

Referência

1.   Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805.

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