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Dalteparina vs Heparina em Pacientes Críticos

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 28/04/2011

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Dalteparina vs. Heparina Fracionada como Profilaxia de Tromboembolismo em Pacientes em Terapia Intensiva(1) [link para o artigo original] 

Fator de Impacto da Revista N Engl J Med (JCR-2009): 47,05

 

Contexto Clínico

Pacientes internados em UTI têm alto risco de complicações tromboembólicas (TVP/TEP). Até o momento, os estudos disponíveis sugerem que tanto o uso de heparina fracionada quanto o de heparina de baixo peso molecular são benéficos na profilaxia de TVP/TEP. Porém, as comparações entre as duas classes trazem resultados inconclusivos. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia de uma heparina de baixo peso molecular, a dalteparina, e da heparina não fracionada na prevenção de TVP em pacientes de UTI.

 

O Estudo

Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e 45kg com expectativa de permanecer na UTI por ao menos 3 dias. Foram excluídos pacientes vítimas de trauma, que foram submetidos a neurocirurgia ou cirurgia ortopédica, anticoagulados, uso de heparina na UTI por pelo menos 3 dias, contraindicações à heparina ou derivados de sangue, gravidez ou limitação de suporte vital.

Os pacientes foram randomizados a receber dalteparina subcutânea 5.000UI/dia e mais uma injeção de placebo ou heparina não fracionada 5.000UI duas vezes ao dia. Pacientes, médicos assistentes, ultrassonografistas e avaliadores do estudo não sabiam para qual grupo os pacientes foram randomizados.

Se ocorresse sangramento, a droga era suspensa e reiniciada posteriormente assim que apropriado. Se a contagem de plaquetas caísse abaixo de 50.000/mm3 ou a menos de 50%, outro anticoagulante era iniciado juntamente com a profilaxia mecânica. Nestes casos, era realizado teste diagnóstico para plaquetopenia induzida por heparina.

Após 2 dias da admissão e então duas vezes por semana, realizava-se USG do sistema venoso proximal de membros inferiores para avaliar sua compressibilidade e, então, diagnosticar TVP. Este foi o desfecho primário do estudo. Os desfechos secundários foram qualquer TVP, TEP (diagnosticado por TC, cintilografia, necropsia ou considerado provável a partir de suspeita clínica), morte, sangramento maior (ocorrido em local crítico com necessidade de cirurgia, instabilidade hemodinâmica ou transfusão de ao menos 2 concentrados de hemácias).

 

Resultados

Foram incluídos 3.724 pacientes, sendo 1.862 randomizados para dalteparina e 1.862 para heparina não fracionada. A maioria (76%) das admissões foram clínicas, 90% dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica e 45%, vasopressor.

Trombose venosa proximal de membros inferiores ocorreu em 5,1% dos pacientes que receberam dalteparina e 5,8% dos que receberam heparina não fracionada (p=0,57). A incidência de TEP foi menor no grupo dalteparina (1,3 vs. 2,3%; p=0,01). Não houve diferenças entre outros eventos tromboembólicos.

Sangramento importante ocorreu em 5,5% dos pacientes que receberam dalteparina e em 5,6% dos que receberam heparina não fracionada (p=0,98). Plaquetopenia induzida por heparina ocorreu em 0,3% dos pacientes que receberam dalteparina e em 0,6% dos que receberam heparina não fracionada (p=0,16).

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo mostrou que uma heparina de baixo peso molecular, a dalteparina, e a heparina não fracionada não foram diferentes quanto à prevenção de TVP proximal em pacientes internados em UTI. Houve uma diferença em favor da dalteparina na prevenção de TEP, mas com uma redução de apenas 1% no risco absoluto, o que significa um NNT de 100 para prevenir um evento. A aplicação clínica desta pequena diferença deve levar em conta o conforto do paciente (uma injeção vs. duas) e o custo (bem maior com a dalteparina). Além disso, outro fator a ser considerado é a função renal. Embora os autores tenham escolhido a dalteparina baseados em um estudo prévio deles mostrando sua segurança na insuficiência renal(2), tal fato não pode ser confirmado para outras heparinas de baixo peso, como a enoxaparina. Assim, ao que parece, o uso das duas heparinas é seguro e têm eficácia semelhante na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes de UTI.

 

Referências

1.   PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med 2011; 364(14):1305-14.

2.   Rabbat CG, Cook DJ, Crowther MA, McDonald E, Clarke F, Meade MO, et al. Dalteparin thromboprophylaxis for critically ill medical-surgical patients with renal insufficiency. J Crit Care. 2005 Dec;20(4):357-63.

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