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Ultrassonografia para acesso venoso em subclávia

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 09/11/2011

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Especialidades / Áreas de atuação: Terapia Intensiva / Emergências / Segurança do Paciente & Qualidade Assistencial

 

Resumo: este estudo mostra os benefícios do uso da ultrassonografia para guiar as passagens de acessos venosos em veia subclávia.

 

Contexto clínico

A passagem de acesso venoso central é um procedimento fundamental em situações de emergência ou terapia intensiva. Entretanto, a passagem em veia subclávia, considerada de escolha quando se pensa em minimizar as chances de infecção, é cheia de outros riscos. Por outro lado, o uso da ultrassonografia está cada vez mais comum para auxiliar a passagem de acessos venosos centrais, embora não se saiba se, de fato, o uso da ultrassonografia altera os desfechos.

 

O estudo

Este foi um estudo prospectivo randomizado feito na UTI de um hospital terciário na Grécia, que incluiu 463 pacientes sedados e sob ventilação mecânica. A punção guiada por ultrassonografia para acesso em subclávia foi comparada à punção guiada por pontos de referência. As punções foram feitas em situações de não emergência.

Os médicos do estudo tinham todos pelo menos seis anos de experiência em passagem de acesso central. Não houve diferenças entre os dois grupos quanto a fatores de risco para dificuldade de acesso. A canulação da subclávia foi obtida em 100% dos pacientes do grupo ultrassonografia em comparação com 87,5% do grupo controle (P < 0,05). Conseguir o acesso no grupo ultrassonografia levou menos tempo (27 seg. vs. 45 seg.; P < 0,05) e precisou de menor número de tentativas (média 1,1 tentativa vs. 1,9 tentativas; P < 0,05).

As complicações foram mais comuns no grupo controle:

 

         5,4% de punção arterial e hematoma;

         4,4% de hemotórax;

         4,9% de pneumotórax;

         2,9% de lesão de plexo braquial;

         1,5% de lesão de nervo frênico;

         0,5% de tamponamento cardíaco.

 

No grupo ultrassonografia não ocorreram complicações. Os médicos consideraram o procedimento com a ultrassonografia tecnicamente complexo (nota média de oito em uma escala de zero a 10).

 

Aplicações para a prática clínica

A conclusão deste estudo é que a punção de acesso venoso central em veia subclávia é mais segura com o uso de ultrassonografia. Não é possível extrapolar completamente os resultados porque as passagens de cateter venoso central não foram feitas em situações de emergência e os médicos consideraram o procedimento como complexo. Parte disso pode ser atribuível à realização de uma nova técnica para quem está acostumado a realizá-la de outra maneira. Talvez um treinamento prévio, durante certo período, para familiarizar melhor o profissional, diminua sensação de dificuldade.

Do ponto de vista de complicações com o uso de ultrassonografia, as vantagens são nítidas e intuitivas. É possível concluir que a formação dos médicos deveria incluir o treino da passagem de acesso venoso central com ultrassonografia na graduação e na residência. A responsabilidade de ter o aparelho disponível seria dos serviços de emergência e terapia intensiva.

Cada vez mais, a ultrassonografia aparece como uma tecnologia que não oferece riscos ao paciente e acrescenta benefícios para a realização de procedimentos invasivos que, até então, eram cheios de complicações graves. É fundamental trazer esta tecnologia à formação do médico emergencista e intensivista, bem como disponibilizá-la nos diversos serviços de pronto-socorro e terapia intensiva.

 

Bibliografia

1.     Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, et al. Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study. Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1607-1612. [link para o artigo]. (Fator de Impacto: 6,254).

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