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Antimicrobianos em Neutropenia Febril – Parte 1

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 06/09/2011

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Resumo: Diretriz internacional de 2011 sobre antibioticoterapia em pacientes oncológicos com neutropenia febril.

  

Especialidades /Área de atuação: Emergências / Oncologia / Infectologia

 

Contexto clínico

Esta é a primeira parte das diretrizes publicadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) a respeito do uso de antimicrobianos em pacientes oncológicos com neutropenia febril. Este texto atualiza as diretrizes publicadas em 1997, cuja primeira atualização foi em 2002. As evidências das recomendações estão descritas na Tabela 1.

 

Tabela 1. Categoria das evidências

Força de recomendação

A

Uma boa evidência suporta a recomendação

B

Uma evidência moderada suporta a recomendação

C

Uma evidência ruim suporta a recomendação

Qualidade da evidência

I

Evidência de = 1 ensaio clínico randomizado controlado

II

Evidência de = 1 ensaio clínico bem desenhado sem randomização; de estudos analíticos de coorte ou caso-controle (mais de um centro); de múltiplas séries temporais ou de resultados dramáticos de estudos não controlados

III

Evidência da opinião de especialistas baseada em experiência clínica, estudos descritivos ou relatos de comissões de especialistas

 

Parte 1

Qual o papel da avaliação de risco e o que distingue os pacientes de baixo e de alto risco com febre e neutropenia?

A avaliação de risco para complicações deve ser feita na apresentação da febre (A-II). Essa avaliação de risco determina o tipo de antibiótico a ser utilizado, a via de administração (VO vs. EV), o local de tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e a duração do tratamento (A-II).

Os especialistas consideram como de alto risco os pacientes que, após quimioterapia, apresentam neutropenia profunda (neutrófilos = 100 células/mm3) e de duração esperadamente prolongada (mais de sete dias), ou aqueles com hipotensão, pneumonia, dor abdominal de início recente ou alterações neurológicas. Estes pacientes devem ser internados para iniciar antibióticos empíricos (A-II).

Pacientes de baixo risco incluem aqueles com neutropenia com duração esperadamente menor que sete dias ou sem os achados citados nos de alto risco. Estes são candidatos à terapia oral (A-II).

A classificação de risco pode ser feita com o escore MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) (B-I).

Pacientes com MASCC < 21 são de alto risco (B-I). Todos os pacientes com MASCC < 21 ou com critérios clínicos de alto risco devem ser internados para antibioticoterapia empírica (B-I).

Pacientes com MASSC = 21 são de baixo risco (B-I). Estes pacientes podem ser candidatos a terapia oral ambulatorial (B-I).

 

Que exames e culturas devem ser feitos na avaliação inicial?

Os exames incluem hemograma completo, creatinina, ureia, eletrólitos, transaminases e bilirrubinas (A-III).

Pelo menos dois pares de hemoculturas de sítios diferentes são recomendados. Se o paciente tiver um cateter venoso central, um desses pares deve ser coletado do sangue pelo cateter (A-III). Os volumes colhidos devem se limitar a menos de 1% do volume total de sangue do paciente (normalmente cerca de 70 mL/kg) em pacientes com peso < 40 kg (C-III).

Culturas de outros locais suspeitos de infecção devem ser coletadas conforme o quadro clínico (A-III).

Radiografia de tórax é indicada para pacientes com sinais ou sintomas respiratórios (A-III).

 

Em pacientes neutropênicos febris, qual antibioticoterapia empírica é apropriada e qual a via de administração?

Pacientes de alto risco precisam ser hospitalizados para receber antibioticoterapia empírica EV. São recomendados qualquer um dos seguintes antibióticos: cefepima ou um carbapenêmico (meropeném ou imipeném-cilastatina), ou piperacilina-tazobactam (A-I). Outros antibióticos (aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e/ou vancomicina) devem ser acrescentados em situações de complicação (p. ex, pacientes com hipotensão ou pneumonia), ou caso haja suspeita ou confirmação de resistência antimicrobiana (B-III).

Vancomicina (ou outros agentes com atividade contra cocos gram-positivos aeróbios) não é recomendada como padrão no esquema inicial de tratamento para neutropenia febril (A-I). Esses agentes devem ser considerados em situações específicas, incluindo suspeita de infecções relacionadas a cateteres venosos, infecções de pele ou partes moles, pneumonia ou se houver instabilidade hemodinâmica.

Modificações na terapia inicial devem ser consideradas para pacientes de risco para infecções por organismos resistentes a antibióticos, particularmente se a condição do paciente for instável ou se suas culturas são positivas para espécies suspeitas de serem resistentes (B-III). Isso inclui os Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina (MRSA), enterococos resistentes a vancomicina (VRE), gram-negativos produtores de ß-lactamase de espectro estendido (ESBL) e organismos produtores de carbapenemases, incluindo Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC). Fatores de risco incluem infecção prévia ou colonização com organismo e tratamento em um hospital com altos níveis endêmicos.

 

       Para MRSA: considerar associação precoce de vancomicina, linezolida ou daptomicina (B-III).

       Para VRE: considerar associação precoce de linezolida ou daptomicina (B-III).

       Para ESBL: considerar uso precoce de carbapenêmico (B-III).

       Para KPC: considerar uso precoce de polimixina-colistina ou tigeciclina (C-III).

 

A maioria dos pacientes alérgicos a penicilina toleram as cefalosporinas, exceto aqueles com história de reação de hipersensibilidade do tipo imediata (urticária e broncoespasmo), que devem ser tratados com uma combinação que evite ß-lactâmicos e carbapenêmicos, como ciprofloxacino com clindamicina ou aztreonam com vancomicina (A-II).

Neutropênicos afebris que tenham novos sinais ou sintomas sugestivos de infecção devem ser avaliados e tratados como pacientes de alto risco (B-III).

Pacientes de baixo risco devem receber inicialmente terapia oral ou EV empírica ainda no hospital e devem ser encaminhados para tratamento ambulatorial oral ou EV se tiverem critérios clínicos específicos (A-I).

 

       A terapia empírica oral recomendada é ciprofloxacino mais amoxicilina-clavulanato (A-I). Outros regimes orais, incluindo levofloxacino ou ciprofloxacino como monoterapia, ou ciprofloxacino mais clindamicina, são menos estudados, mas são normalmente usados (B-III).

       Pacientes recebendo profilaxia com fluoroquinolonas não devem receber tratamento oral empírico com fluoroquinolonas também (A-III).

       Retorno ao hospital para internação ou permanência do paciente de baixo risco internado são necessários para casos de febre persistente ou sinais e sintomas de piora da infecção (A-III).

 

Quando e como os antimicrobianos devem ser modificados no curso do tratamento?

Modificações ao esquema de tratamento inicial devem ser guiadas por dados clínicos e microbiológicos (A-II).

Febre persistente sem explicação em paciente cuja condição é estável raramente precisa de uma mudança empírica ao esquema inicial de antibióticos. Se uma infecção é identificada, os antibióticos devem ser ajustados de acordo (A-I).

Infecções documentadas do ponto de vista clínico e/ou microbiológico devem ser tratadas com antibióticos apropriados para o local da infecção e conforme a suscetibilidade de qualquer organismo que seja isolado (A-I).

Se vancomicina ou outra cobertura para organismos gram-positivos tiver sido iniciada no começo do tratamento, pode ser suspensa após 2 dias se não houver evidência de infecção por gram-positivo (A-II).

Pacientes que permanecem hemodinamicamente instáveis após as doses iniciais de antibióticos precisam ter seus esquemas antibióticos ampliados para incluir cobertura contra gram-negativos e gram-positivos resistentes, anaeróbicos, e fungos (A-III).

Pacientes de baixo risco que iniciaram antibióticos VO ou EV no hospital devem ter seu tratamento simplificado se estiverem clinicamente estáveis (A-I).

 

       Uma mudança de antibiótico EV para VO pode ser feita se o paciente está clinicamente estável e a absorção gastrintestinal está adequada (A-I).

       Pacientes hospitalizados selecionados, que têm critério de baixo risco, podem passar para esquema de tratamento ambulatorial VO ou EV, assim que um acompanhamento diário esteja garantido (B-III). Se febre persistir ou voltar em 48h, é recomendado re-internar e conduzir o paciente como de alto risco (A-III).

 

Cobertura antifúngica empírica deve ser considerada em pacientes de alto risco que tem febre persistente após 4 a 7 dias de regime de antibióticos de largo espectro e sem identificação da fonte da febre (A-II).

 

Por quanto tempo a antibioticoterapia empírica deve ser dada?

Em pacientes com infecções documentadas clínica ou microbiologicamente, a duração da terapia é direcionada pelo organismo e pelo local da infecção. Antibióticos apropriados devem ser mantidos pelo menos enquanto durar a neutropenia (até neutrófilos = 500 células/mm3) ou por mais tempo se clinicamente necessário (B-III).

Em pacientes com febre sem foco determinado, é recomendado que o tratamento inicial seja mantido até que haja sinais claros de recuperação medular; tradicionalmente, isso é considerado quando os neutrófilos ultrapassam 500 células/mm3 (B-II).

Por outro lado, se um esquema de tratamento apropriado se completou e todos os sinais e sintomas de uma infecção documentada estiverem resolvidos, pacientes que permaneçam neutropênicos podem continuar com profilaxia com fluoroquinolona até a recuperação medular (C-III).

 

Quando deve ser dada antibioticoprofilaxia e quais agentes utilizar?

Profilaxia com fluoroquinolonas deve ser considerada para pacientes de alto risco cuja expectativa seja de neutropenia profunda e prolongada (neutrófilos = 100 células/mm3 e duração > 7 dias) (B-I).

Levofloxacino e ciprofloxacino são as drogas mais testadas e são consideradas equivalentes, apesar do levofloxacino ser preferencial em situações com risco aumentado para mucosite oral relacionada a infecção por estreptococos invasivos do grupo viridans. Uma estratégia sistemática para monitorizar o desenvolvimento de resistência de bacilos gram-negativos a fluoroquinolonas é recomendada (A-II).

Adicionar um antibiótico para profilaxia contra gram-positivos junto com a fluorquinolona não é recomendado (A-I).

Antibioticoprofilaxia não é recomendada de rotina para pacientes de baixo risco que se espera que permaneçam neutropênicos por < 7 dias (A-III).

 

Bibliografia

1.   Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):427-31. Epub 2011 Jan 4. (Fator de Impacto: 8,195).

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