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Antimicrobianos em Neutropenia Febril – Parte 2

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 08/09/2011

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Resumo: Diretriz internacional de 2011 sobre antibioticoterapia em pacientes oncológicos com neutropenia febril.

 

Especialidades / Área de atuação: Emergências / Oncologia / Infectologia

 

Contexto clínico

Esta é a segunda parte das diretrizes publicadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) a respeito do uso de antimicrobianos em pacientes oncológicos com neutropenia febril. Este texto atualiza as diretrizes publicadas em 1997 e cuja primeira atualização foi em 2002. As evidências das recomendações estão descritas na Tabela 1.

 

Tabela 1. Categoria das evidências

Força de recomendação

A

Uma boa evidência suporta a recomendação

B

Uma evidência moderada suporta a recomendação

C

Uma evidência ruim suporta a recomendação

Qualidade da evidência

I

Evidência de = 1 ensaio clínico randomizado controlado

II

Evidência de = 1 ensaio clínico bem desenhado sem randomização; de estudos analíticos de coorte ou caso-controle (mais de 1 centro); de múltiplas séries temporais ou de resultados dramáticos de estudos não-controlados

III

Evidência da opinião de especialistas baseada em experiência clínica, estudos descritivos ou relatos de comissões de especialistas

 

Parte 2

Qual o papel da terapia antifúngica empírica ou preemptiva e qual antifúngico deve ser usado?

Terapia antifúngica empírica e investigação para infecções fúngicas invasivas devem ser consideradas para pacientes com febre persistente ou recorrente após 4 a 7 dias de antibióticos e cuja duração esperada da neutropenia seja > 7 dias (A-I). Os dados existentes são insuficientes para recomendar um agente antifúngico empírico específico para um paciente que já esteja tomando profilaxia antifúngica, mas deve-se considerar a mudança para uma classe diferente de antifúngico que possa ser dado por via EV (B-III).

O manejo antifúngico preemptivo é aceitável como alternativa para terapia antifúngica empírica em um subgrupo de neutropênicos de alto risco. Pacientes que permanecem febris após 4 a 7 dias de uso de antibióticos de largo espectro, mas encontram-se clinicamente estáveis, sem sinais clínicos ou tomográficos em tórax e seios da face para infecção fúngica, com sorologias negativas para evidência de infecção fúngica invasiva e sem crescimento de fungos em nenhuma cultura (como espécies de Candida ou de Aspergillus) não devem receber antifúngicos (B-II). Terapia antifúngica deve ser instituída na presença de qualquer um desses indicativos de possível infecção fúngica invasiva.

Em pacientes de baixo risco, o risco de infecção fúngica invasiva é baixo, e não se recomenda o uso de rotina de terapia antifúngica (A-III).

 

Quando deve ser dada profilaxia antifúngica e com quais agentes?

Profilaxia contra infecção por Candida é recomendada em grupos de pacientes nos quais o risco de infecção invasiva por Candida seja substancial, como em transplante de medula óssea halogênico ou em quem está submetido a quimioterapia para induzir remissão ou o resgate em leucemia aguda (A-I). Fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, micafungina e caspofungina são todas alternativas aceitáveis.

Profilaxia contra infecção por Aspergillus invasivos com posaconazol deve ser considerada para pacientes selecionados menores de 13 anos de idade que estão em quimioterapia intensiva para leucemia mieloide aguda (LMA) ou síndrome mielodisplásica, nos quais o risco de aspergilose invasiva sem profilaxia é substancial (B-I).

Profilaxia contra infecções por Aspergillus em receptores de transplante autólogo ou pré-enxerto alogênico não se mostrou eficaz. Entretanto, um agente antifúngico é recomendado para pacientes que já tiveram aspergilose invasiva prévia (A-III), com previsão de períodos prolongados de neutropenia de pelo menos duas semanas (C-III), ou com um período prolongado de neutropenia imediatamente antes ao transplante de medula óssea halogênico (C-III).

Profilaxia antifúngica não é recomendada para pacientes nos quais o período previsto de duração de neutropenia é menor que 7 dias (A-III).

 

Qual o papel da profilaxia antiviral e quais infecções virais precisam de tratamento?

Pacientes soropositivos para herpes simples vírus (HSV) em transplante de medula óssea alogênico ou em indução para leucemia devem receber profilaxia antiviral com aciclovir (A-I).

Tratamento antiviral para infecção por HSV ou vírus varicela zóster (VZV) só é indicado se houver evidência clínica ou laboratorial de atividade da doença viral (C-III).

Teste para vírus respiratórios (incluindo testes para influenza, parainfluenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório – RSV e metapneumovírus humano) e radiografia de tórax são indicados para pacientes com sintomas de via aérea alta (p.ex., coriza) e/ou tosse (B-III).

Vacinação anual para influenza com vírus inativo é recomendada para todos os pacientes em tratamento para câncer (A-II). O melhor momento para a vacinação não é bem estabelecido, mas respostas sorológicas podem ser melhores entre ciclos de quimioterapia [mais de 7 dias após o último tratamento, ou mais de 2 semanas antes de iniciar a quimioterapia (B-III)].

Infecções por vírus influenza devem ser tratadas com inibidores da neuraminidase se a cepa infectante for suscetível (A-II). Na situação de exposição ao vírus influenza ou surto da doença, pacientes neutropênicos com doenças semelhante a influenza devem receber o tratamento empiricamente (C-III).

Tratamento de rotina para infecção por RSV em pacientes neutropênicos com doença de via aérea alta não deve ser feito (B-III).

 

Qual o papel dos fatores de crescimento hematopoiético (G-CSF ou GM-CSF) no manejo da neutropenia febril?

O uso profilático de fatores estimulantes de colônias mieloides (CSF, também conhecidos como fatores de crescimento hematopoiético) devem ser considerados para pacientes nos quais o risco previsto de febre e neutropenia é acima de 20% (A-II).

Os CSF não são recomendados para o tratamento de neutropenia febril estabelecida (B-II).

 

Como diagnosticar e manejar infecções relacionadas a cateteres em pacientes neutropênicos?

Um tempo diferencial de positividade entre hemoculturas acima de 120 minutos (sendo o crescimento mais rápido no sangue colhido do cateter central), tendo as hemoculturas sido colhidas simultaneamente do cateter venoso central (CVC) e da veia periférica, sugere infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central (ICSRCVC) (A-II).

Para ICSRCVC causadas por S. aureus, P. aeruginosa, fungos ou micobactérias, é recomendada a remoção do cateter associada a terapia antimicrobiana por pelo menos 14 dias (A-II). A remoção do cateter também é recomendada para infecções do túnel ou do sítio de inserção, trombose séptica, endocardite, sepse com instabilidade hemodinâmica ou infecção de corrente sanguínea que persiste a despeito de mais de 72 horas de terapia com antibióticos apropriados (A-II).

Para ICSRCVC documentada causada por estafilococos coagulase-negativos, o cateter pode ser mantido usando terapia sistêmica com ou sem lock-terapia associada (B-III).

Tratamento prolongado (por 4 a 6 semanas) é recomendado para ICSRCVC complicadas, definidas pela presença de infecção de tecidos profundos, endocardite, trombose séptica (A-II) ou bacteriemia ou fungemia persistentes por mais de 72 horas após a remoção do cateter em um paciente que esteja recebendo antimicrobianos apropriados (A-II para S. aureus, C-III para os demais patógenos).

Higiene das mãos, precauções máximas de barreira estéril e antissepsia cutânea com clorexedina durante a inserção do CVC são recomendadas para todas as passagens de CVC (A-I).

 

Que precauções devem ser tomadas no manejo de pacientes neutropênicos febris?

Higiene das mãos é a maneira mais efetiva de evitar a transmissão de infecções hospitalares (A-II).

Precauções de barreira devem ser seguidas para todos os pacientes, e isolamento específico conforme a infecção deve ser usado para pacientes com determinados sinais e sintomas (A-III).

Pacientes que recebem transplante de medula óssea devem ficar em quartos privativos (isto é, apenas 1 paciente no quarto) (B-III). Quem recebe transplante de medula óssea alogênico deve ser colocado em quartos com mais de 12 trocas de ar/hora e filtragem de ar particulado de alta eficiência (HEPA) (A-III).

Plantas e flores frescas ou secas não são permitidas em quartos de pacientes neutropênicos hospitalizados (B-III).

Políticas de trabalho do hospital devem ser feitas para encorajar os profissionais de saúde a reportar suas doenças ou exposições (A-II).

 

Bibliografia

1.     Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):427-31. Epub 2011 Jan 4. (Fator de Impacto: 8,195).

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