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Desempenho de 4 escores clínicos para o diagnóstico de TEP

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/09/2011

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Área de atuação: Emergência, Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Clínica Médica, Medicina de Urgência, Pneumologia

  

Contexto clínico

O uso de escores clínicos para determinar a probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP) tem um papel muito importante na suspeita clínica desta doença. Um escore que defina TEP como improvável associado a um D-dímero normal pode excluir o diagnóstico de TEP sem a necessidade de exames de imagem, como a tomografia (TC). Dois escores (Wells – Tabela 1 – e Geneva – Tabela 2) foram bem validados para a avaliação de TEP2,3. No entanto, duas versões mais simples desses escores foram desenvolvidas para facilitar seu uso na prática clínica4,5. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o desempenho destes quatro escores associados a um resultado normal de D-dímero na exclusão do diagnóstico de TEP em uma população não selecionada.

 

Tabela 1. Escore de Wells.

 

Versão original

Versão simplificada

TVP ou TEP prévios

1,5

1

FC > 100 bpm

1,5

1

Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas

1,5

1

Hemoptise

1

1

Câncer ativo

1

1

Sinais clínicos de TVP

3

1

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3

1

Probabilidade clínica:

TEP improvável

TEP provável

 

= 4

> 4

 

= 1

> 1

 

Tabela 2. Escore de Genebra revisado.

 

Versão original

Versão simplificada

TVP ou TEP prévios

3

1

Frequência cardíaca:

75 a 94 bpm

= 94

 

3

5

 

1

2

Cirurgia ou fratura no último mês

2

1

Hemoptise

2

1

Câncer ativo

2

1

Dor unilateral em membro inferior

3

1

Dor à palpação venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral

4

1

Idade > 65 anos

1

1

Probabilidade clínica:

TEP improvável

TEP provável

 

= 5

> 5

 

= 2

> 2

 

O estudo

Trata-se de um estudo multicêntrico, de coorte, prospectivo em pacientes internados ou não com o diagnóstico suspeito de TEP (dispneia súbita, piora de dispneia prévia ou dor pleurítica aguda). Foram excluídos pacientes menores de 18 anos de idade, pacientes com expectativa de vida menor que três meses, em uso de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 horas, uso de antagonistas da vitamina K, diagnóstico prévio de TEP, contraindicação à tomografia helicoidal (alergia a iodo ou clearance de creatinina < 30 mL/min) ou gravidez.

Todos os pacientes incluídos foram avaliados pelos quatro escores e, caso todos indicassem TEP improvável e o D-dímero fosse normal (< 500 mcg/L), não realizavam mais nenhum exame e eram acompanhados por três meses. Se o D-dímero fosse alterado ou um ou mais dos escores indicasse TEP provável, era realizada uma TC com contraste. Se a TC não mostrasse TEP, o paciente era apenas acompanhado por três meses. Se a TC fosse inconclusiva, realizava-se uma cintilografia de ventilação-perfusão, uma nova TC ou uma arteriografia pulmonar. Se a TC mostrasse TEP, iniciava-se a anticoagulação. Os pacientes que não tivessem o diagnóstico de TEP eram acompanhados por três meses e buscou-se observar se eles evoluíram com trombose venosa profunda (TVP) ou TEP.

Foram incluídos 807 pacientes. Houve discordância entre os escores em 29% dos casos. No total, 169 (21%) pacientes tiveram os quatro escores indicando “TEP improvável” e um D-dímero normal. Nos outros 638 pacientes, a TC foi indicada. O diagnóstico de TEP foi confirmado em 185 (23%) pacientes. Em sete dos 169 pacientes sem indicação de TC, o protocolo foi violado e TEP foi diagnosticado em um deles, o que indicou uma falha diagnóstica de 0,6% da estratégia empregada no estudo.

A incidência de TEP em pacientes com um dos escores indicando baixa probabilidade mais D-dímero normal variou de 0,5 a 0,6%. A sensibilidade (vide Glossário) de todos os escores foi de 95% (intervalo de confiança de 95%, 97-100%). O valor preditivo negativo (vide Glossário) também foi de 99,5% (intervalo de confiança de 95%, 97-100%).

 

Aplicações para a prática clínica

Este elegante estudo mostra que os dois escores originais, Wells e Geneva, e suas versões recentes simplificadas tiveram um desempenho comparável. Um escore indicando baixa probabilidade de TEP associado a um valor normal de D-dímero exclui TEP em 99,5% dos casos, um resultado excelente. Usar apenas a suspeita clínica e um resultado de D-dímero não é a melhor abordagem, uma vez que ocorrem muitos resultados falso-negativos6. Assim, o uso de um escore para avaliar a probabilidade de TEP em caso de suspeita clínica é um passo fundamental no diagnóstico destes pacientes. Segundo este estudo, o escore a ser usado é indiferente.

 

Glossário

Sensibilidade: é um indicador de desempenho de um teste diagnóstico e se refere à porcentagem dos que tiveram um resultado positivo no teste entre aqueles que possuem a doença. Não depende da probabilidade pré-teste (prevalência) da doença em questão.

Valor preditivo negativo: é outro indicador de desempenho de um teste diagnóstico, referindo-se à proporção de verdadeiro-negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Depende da probabilidade pré-teste (prevalência) da doença em questão.

 

Bibliografia

1.   Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, Durian MF, Hovens MM, et al. Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2011 Jun 7;154(11):709-18. [Link para Abstract]

2.   Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20.

3.   Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71.

4.   Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, Gerdes VE, Bossuyt PM, et al. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008 Jan;99(1):229-34.

5.   Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2131-6.

6.   Gibson NS, Sohne M, Gerdes VE, Nijkeuter M, Buller HR. The importance of clinical probability assessment in interpreting a normal d-dimer in patients with suspected pulmonary embolism. Chest. 2008 Oct;134(4):789-93

 

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