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Preditores de sobrevida em CA avançado e obstrução intestinal maligna

Autor:

Veruska Menegatti Anastacio Hatanaka

Coordenadora, em São Paulo, dos cursos básico e avançado do Pallium Latinoamerica. Médica Assistente do Centro de Atendimento de Intercorrências Oncológicas do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Última revisão: 15/09/2011

Comentários de assinantes: 2

Preditores de sobrevida em pacientes com câncer incurável estádio IV e obstrução intestinal maligna

 

Especialidades: Cuidados Paliativos / Oncologia / Gastrocirurgia

 

Área de atuação: Emergências Clínicas / Assistência Domiciliar

 

Resumo: Este estudo avalia os fatores preditores de sobrevida em pacientes admitidos a um hospital terciário com diagnóstico de obstrução intestinal no contexto de câncer avançado.

 

Contexto clínico

A obstrução intestinal maligna (OIM) acomete cerca de 3% da totalidade de pacientes com neoplasia, podendo ocorrer em qualquer momento da doença, embora seja mais frequente nas fases avançadas. Esta incidência varia com o tipo do tumor, atingindo cerca de 10 a 28% dos pacientes com câncer colorretal, determinando pobre prognóstico, com sobrevida média de 1 a 3 meses. De fato, a obstrução intestinal maligna configura-se, muitas vezes, na primeira confrontação do paciente e seus familiares com a proximidade da morte.

 

O estudo

Neste estudo prospectivo, 35 pacientes com câncer em estádio IV não curativo, excluindo-se pacientes com câncer ginecológico primário, denotando diagnóstico de OIM, foram recrutados e avaliados quanto aos possíveis fatores prognósticos para sobrevida. A idade média observada foi de 61 anos, com 54% dos pacientes submetidos previamente  a procedimento cirúrgico e 74% envolvidos em algum tipo de tratamento quimioterápico. A distribuição dos pacientes quanto ao tipo do tumor e intervenções terapêuticas realizadas durante o estudo está demonstrada, respectivamente, nas Tabelas 1 e 2. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 16 dias, com 74% de alta, 8,6% de transferência para uma unidade de cuidados paliativos e 17,1% de pacientes que evoluíram para óbito. Com sobrevida média de 80 dias, pacientes ECOG 0-1 denotaram sobrevida de 222 dias, sendo esta de 63 dias para pacientes ECOG 2 e de 27 dias para pacientes ECOG 3/4. Desta maneira, o escore ECOG mostrou-se altamente preditivo para sobrevida, com P<0,0001. Pacientes ECOG 2 e ECOG 3/4 apresentaram sobrevida significativamente pior do que pacientes ECOG 0/1. Ainda, carcinomatose e níveis elevados de creatinina ou ureia associaram-se à diminuição da sobrevida, com P=0,0077 e P=0,0117, respectivamente. Por sua vez, nível maior de albumina melhorou a sobrevida, com P=0,0443.

A maioria dos pacientes com ECOG 0, 1 e 2 receberam, neste estudo, tratamento adicional, não permitindo separar o efeito preditor do ECOG com o da terapia adicional na sobrevida.

 

Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo tipo do tumor

Tipo de tumor

Distribuição

Câncer de cólon

37,1%

Câncer de reto

17,1%

Câncer de pâncreas/vias biliares

17,1%

Câncer de mama

5,7%

Câncer de bexiga

5,7%

Tumor carcinoide

5,7%

Outros

11,4%

 

Tabela 2. Intervenções realizadas durante a internação na vigência de OIM

Tipo de intervenção

Número de pacientes

No mínimo, uma dose de quimioterapia

13

Procedimento cirúrgico

12

Criação de estoma

5

Cirurgia bypass paliativa

3

Ressecção intestinal

3

Lise de aderências

1

Biópsia

1

Quimioterapia e tratamento cirúrgico

3

Suporte exclusivamente clínico

13

 

Aplicações para a prática clínica

Mais do que a identificação do status ECOG como preditor de sobrevida, este estudo atenta para o fato de pacientes ECOG 2 e, portanto, capazes de realizar tarefas da vida diária, não terem uma sobrevida aumentada, exigindo discussão cautelosa no processo decisório terapêutico para a OIM de pacientes com esta classificação. Assim, até que novos estudos avaliem o papel do tratamento adicional em pacientes ECOG 2, o presente estudo sugere que pacientes com sinais precoces de OIM sejam agressivamente manejados, considerando-se as opções de quimioterapia ou cirurgia mediante status performance elevado.

 

Bibliografia

1.     Wright FC, Chakraborty A, Helyer L, Moravan V, Selby D. Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant bowel obstruction. J Surg Oncol. 2010 Apr 1;101(5):425-9. [Link para o Artigo] (Fator de Impacto 2009: 2,502).

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 26/06/2012 às 09:25:25

"Caro George, Obrigada pela possibilidade desta resposta que, por sua essência, certamente não se encerra aqui. A busca por preditores de mau prognóstico, no que diz respeito ao processo decisório que conduz à abordagem cirúrgica de pacientes com obstrução intestinal maligna, visa a dirimir a angústia que envolve estes casos e minimizar resultados insatisfatórios. Neste estudo, a classificação de ECOG correlacionou-se à sobrevida, sendo esta maior em pacientes ECOG 0 e 1 comparativamente aos pacientes com ECOG 2, 3 ou 4. Chama a atenção o fato de pacientes ECOG 2 apresentarem um prognóstico pior, já que estes pacientes caracterizam-se por conseguir manter o autocuidado, compondo boa parte dos pacientes que buscam pela avaliação médica na vigência do diagnóstico de OIM. Por outro lado, o artigo enfatiza a necessidade de se considerar intervenções mais agressivas para os pacientes com ECOG 0 ou 1, uma vez que a sobrevida apresentada por eles mostrou-se significativamente maior. Não se deve esquecer que a população em Cuidados Paliativos já não mais abrange somente pacientes em fase final de vida, mas estende-se a partir do diagnóstico de uma doença potencialmente fatal, quando ainda há a possibilidade de intervenções específicas voltadas para a cura da doença, expandindo o papel da área de atuação paliativista conforme estas intervenções mostram-se infrutíferas, preponderando, então, intervenções especificamente paliativas. Obviamente, a caracterização destas populações será de grande valia para definir possíveis candidatos à cirurgia, evitando-se abordagens consideradas distanásicas. Espero tê-lo ajudado de alguma maneira. Atenciosamente, Dra. Veruska / Atendimento MedicinaNET"

Por: george hirai tokitaka em 21/06/2012 às 13:26:12

"Veruska: Boa tarde. Sou cirurgião e muitas vêzes me defrontei com a seguinte questão: operar ou não um paciente com quadro de obstrução e ca avançado. Como "bom cirurgião", a conduta intervencionista sempre prevalecia embora em meu íntimo, muitas vêzes a dúvida permanecia.Fiz bem ou fiz mal.Agora, eu não entendi as conclusões do artigo, embora ele esteja muito resumido,eu acho. Por favor, me elucide. Muito obrigado George"

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