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Rastreamento do câncer de mama revisão sistemática baseada em evidências

Autor:

Guilherme Novita Garcia

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Especialista em mastologia pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/10/2011

Comentários de assinantes: 1

Especialidades / Áreas de Atuação: Ginecologia / Medicina de Família e Comunidade / Oncologia

 

Resumo: este estudo é uma revisão sistemática para atualizar as recomendações sobre rastreamento de câncer de mama.

 

Contexto clínico

O câncer de mama é, talvez, a neoplasia maligna mais temida pela população geral, fato que leva a maior procura pela prevenção. No entanto, o uso excessivo de exames de imagem para rastreamento pode ser pouco eficaz e, ainda pior, causar males físicos e psicológicos nas pacientes.

Dados de literatura médica são conclusivos em relação aos efeitos positivos do rastreamento mamográfico, porém ainda existe grande controvérsia sobre a idade ideal para início dos exames e sobre a periodicidade deles.

As diretrizes de rastreamento variam em diferentes países, seguindo não apenas critérios clínicos, mas também aspectos econômicos. Afinal, o rastreamento mamográfico envolve custos importantes que causam impacto em qualquer política pública de saúde.

A seguir, é apresentada uma revisão sistemática que é uma atualização da evidência desde 2002, data da última recomendação sobre o rastreamento do câncer de mama da U.S. Preventive Task Force.

 

O estudo

O objetivo deste estudo foi determinar a eficácia do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade do câncer de mama em mulheres da população geral entre 40 e 49 anos de idade ou com mais que 70 anos; a eficácia do exame clínico das mamas (ECM) e do autoexame das mamas (AEM); e os problemas causados pelo rastreamento. Para esta revisão, foram selecionados ensaios clínicos randomizados sobre redução da mortalidade do câncer de mama para avaliar a eficácia do rastreamento, bem como vários outros estudos e bancos de dados para avaliar os efeitos desagradáveis.

 

Síntese dos resultados

O rastreamento mamográfico reduz a mortalidade do câncer de mama em 15% para mulheres entre 39 e 49 anos (RR=0,85; IC 95%: 0,75 a 0,96; 8 estudos); não existem dados para mulheres acima de 70 anos. A exposição à radiação pela mamografia é baixa. Os eventos adversos causados pelo exame são raros, transitórios e não alteram a prática do rastreamento. O diagnóstico exagerado (overdiagnosis) varia de 1 a 10%. Mulheres mais jovens têm mais mamografias falso-positivas e imagens adicionais, mas menos biópsias que mulheres mais velhas.

A revisão sistemática avaliada mostra impacto do rastreamento mamográfico, associado ao exame clínico, em mulheres de 40 a 70 anos de idade na melhora da sobrevida do câncer de mama, conforme demonstrado na Tabela 1.

 

Tabela 1. Impacto do rastreamento com mamografia na sobrevida do câncer de mama

Idade

Nº de estudos

Mortalidade

NNR

39 a 49 anos

8

0,85 (0,75 a 0,96)

1,904

50 a 59 anos

6

0,86 (0,75 a 0,99)

1,339

60 a 69 anos

2

0,68 (0,54 a 0,87)

377

70 a 74 anos

1

1,12 (0,73 a 1,72)

ND

Fonte: Heidi et al., 2009.

NNR: número de pessoas necessárias ao rastreamento para evitar uma morte por câncer de mama.

ND: não disponível.

 

Os dados utilizam apenas a mamografia associada a exame clínico no rastreamento. Este exame imagenológico apresenta elevadas sensibilidade (77 a 95%) e especificidade (94 a 97%) e geralmente é tolerado na maioria das mulheres. Outros exames, como ultrassonografia e ressonância magnética, não fazem parte do rastreamento habitual.

Os resultados da mamografia podem ser negativos, positivos ou incompletos; neste caso, o uso de imagens adicionais é necessário. Os casos positivos são encaminhados para biópsia da lesão suspeita. Todos estes procedimentos extras aumentam o custo e a morbidade.

A eficácia do rastreamento mamográfico, em termos de número de exames necessários para prevenção do câncer, varia de acordo com o grupo etário analisado, conforme demonstrado na Tabela 2.

 

Tabela 2. Eficácia do rastreamento com mamografia para prevenção do câncer de mama

 

Idade

 

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a 89

Número por 1.000 pessoas rastreadas

MMG falso-negativas

1

1,1

1,4

1,5

1,4

MMG falso-positivas

97,8

86,6

79

68,8

59,4

Imagens adicionais

84,3

75,9

70,2

64

56,3

Biópsias

9,3

10,8

11,6

12,2

10,5

Cânceres detectados no rastreamento

1,8

3,4

5

6,5

7

CDIS detectados no rastreamento

0,8

1,3

1,5

1,4

1,5

Resultados do rastreamento a cada 1.000 pessoas rastreadas

Nº de MMG para detectar 1 câncer

556

294

200

154

143

Nº de imagens adicionais

47

22

14

10

8

Nº de biópsias para detectar 1 câncer

5

3

2

2

1,5

Fonte: Heidi et al., 2009.

MMG: mamografia; CDIS: carcinoma ductal in situ (lesão pré-maligna).

 

Aplicações para a prática clínica

Observando estes dados, conclui-se que o rastreamento mamográfico é muito mais efetivo em mulheres acima de 50 anos de idade.

Além disso, existe a hipótese de que tumores em mulheres jovens são biologicamente mais agressivos e a evolução clínica depende muito mais da resposta ao tratamento sistêmico do que à detecção precoce.

A somatória destas informações levou muitos governos a adotar políticas públicas de rastreamento que aproveitem melhor a verba disponível. Dessa forma, muitos centros mundiais recomendam a mamografia bienal dos 50 aos 70 anos de idade.

Após a publicação desta revisão, a U.S. Preventive Task Force recomendou que o rastreamento nos Estados Unidos passasse a abranger somente as mulheres de 50 a 70 anos, de forma bienal. As mulheres de 40 a 50 anos devem ser rastreadas apenas em situações de mais risco, após análise individual. No Brasil, as normas do Ministério da Saúde também recomendam esta diretriz.

Entretanto, quase todas as sociedades médicas defende o uso da mamografia anualmente a partir dos 40 anos de idade. O benefício na mortalidade neste grupo é evidente e existem outros benefícios não mensurados com o diagnóstico precoce (cirurgias menores, menor necessidade de terapia sistêmica, maior sobrevida livre de doença etc.).

Os riscos de diagnóstico exagerado e procedimentos desnecessários aumentam de acordo com o número de pessoas avaliadas. Tal fato deve ser levado em conta, mas não é impeditivo da recomendação de rastreamento para mulheres entre 40 e 50 anos.

Desse modo, o rastreamento a partir dos 40 anos de idade deveria fazer parte do acompanhamento de todas as mulheres e isto deve ser a conduta defendida individualmente em consultório médico.

Numa situação de limitação de verbas, talvez seja permitido selecionar para o rastreamento apenas o grupo de maior risco, onde o benefício é mais efetivo, mas isto se justifica apenas em situações de gerência de programas de saúde pública, e não deve direcionar a conduta médica individual.

 

Bibliografia

1.     Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009 November 17; 151(10): 727–W242. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 16,2).

Comentários

Por: DJALMA ARAUJO LUZ em 20/01/2012 às 17:07:41

"Se o Sistema Único de Saúde (SUS)versa nas suas diretrizes, promoção, proteção, recuperação da saúde na sua integralidade e universalidade, por que não seguir as orientações das sociedades de especiaçlidade com mamografias a partir dos 40 anos? A partir daí, o tratamento e recuperação, reabilitação não seria mais oneroso para os cofres "públicos"?"

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