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Patógeno e sítio de infecção não se associam ao prognóstico em sepse e choque séptico

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 29/11/2011

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Espécie do patógeno e sítio de infecção não se associam ao prognóstico em sepse grave e choque séptico

 

Área de atuação: Medicina Intensiva, Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Medicina Intensiva, Infectologia

 

Resumo

Estudo de coorte francês que mostrou que a gravidade do paciente à admissão, comorbidades e atraso na antibioticoterapia foram os fatores de risco para mortalidade na UTI, ao contrário do sítio de infecção e do agente etiológico (mesmo quando multirresistente), que não se associaram de forma independente com a mortalidade.

 

Contexto clínico

Sepse grave, definida como um quadro infeccioso associado a disfunções orgânicas, é uma das principais causas de admissão em UTI e de mortalidade. Diversos fatores de risco, como a apresentação inicial e o grau de disfunções orgânicas, associam-se a maior mortalidade. No entanto, há controvérsia quanto ao real papel do agente infeccioso e do sítio de infecção no prognóstico de pacientes com sepse grave e choque séptico. O objetivo do presente estudo foi esclarecer o papel destes dois fatores na mortalidade dos pacientes.

 

O estudo

Os autores realizaram um estudo observacional e prospectivo (vide Glossário) usando dados de um banco francês de pacientes admitidos nas UTI participantes com sepse grave ou choque séptico. Os episódios infecciosos foram divididos em comunitários (iniciados antes ou até 48 horas depois da internação), hospitalares (iniciados após 48 horas da internação, mas antes da admissão na UTI) e adquiridos na UTI (diagnosticados 48 horas após a admissão na UTI).

Os sítios de infecção foram classificados em: pneumonia, peritonite, infecção do trato urinário (ITU), exacerbação de doença pulmonar crônica, infecção relacionada a cateter venoso central, bacteriemia primária e outros. Antibioticoterapia precoce e apropriada foi definida como pelo menos um antibiótico do esquema inicial empírico adequado ao perfil de sensibilidade do patógeno identificado em culturas ou, em casos em que o agente não foi isolado, se foi adequado às recomendações de diretrizes de tratamento de infecções. Todos os fatores de risco computados no banco de dados foram incluídos em uma análise multivariada (vide Glossário) que teve a mortalidade na UTI como variável dependente.

Foram incluídos 3.588 pacientes, com 4.006 episódios de sepse grave e choque séptico, sendo 1.562 casos de infecções comunitárias, 1.432 de infecções hospitalares e 1.0012 de infecções adquiridas na UTI. O principal sítio de infecção foi o pulmão, e os principais agentes foram as bactérias gram-negativas. A proporção de agentes multirresistentes foi de 4% nas infecções comunitárias, 9,6% nas infecções hospitalares e 28,9% nas infecções adquiridas na UTI.

Nos casos de infecções comunitárias, a gravidade dos pacientes à admissão (medida pelo SAPS), a presença de choque séptico à admissão e as comorbidades associaram-se a maior mortalidade. A antibioticoterapia inicial adequada associou-se a uma mortalidade 36% menor na UTI. O agente etiológico, mesmo sendo uma bactéria multirresistente, e o sítio de infecção não se associaram à mortalidade.

Nos casos de infecções hospitalares, novamente a gravidade à admissão, o choque séptico e comorbidades associaram-se a maior mortalidade. A antibioticoterapia inicial adequada associou-se a uma mortalidade 28% menor. O agente etiológico, mesmo quando multirresistente, e o sítio de infecção não foram fatores independentemente associados com mortalidade na UTI.

Nos casos de infecções adquiridas na UTI, idade, comorbidades, disfunção orgânica, choque séptico e bacteriemia associaram-se a maior mortalidade. A antibioticoterapia inicial adequada associou-se a uma mortalidade 21% menor. Patógeno, bactérias multirresistentes e sítio de infecção não se associaram a maior mortalidade.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo mostrou que o patógeno causador da infecção, mesmo quando multirresistente, e o sítio de infecção não se associaram à mortalidade na UTI para infecções comunitárias, hospitalares e adquiridas na UTI. Por outro lado, a antibioticoterapia inicial adequada associou-se a uma redução consistente da mortalidade, dado já demonstrado em outros estudos. Estes achados não contradizem o fato de que alguns patógenos são mais virulentos que outros ou que alguns sítios de infecção têm maior predisposição de evoluir para sepse grave ou choque séptico. No entanto, ao realizar correções para a gravidade e disfunções orgânicas na análise estatística, os autores sugerem que o prognóstico não se associa a estes fatores. Por outro lado, a antibioticoterapia inicial adequada associou-se a uma redução consistente da mortalidade, como já demonstrado em outros estudos2,3. Este dado obviamente não significa que todo paciente séptico deva receber antibioticoterapia de amplo espectro, por exemplo, glicopeptídeos e carbapenêmicos, mas sim que esta deve ser dirigida aos agentes etiológicos mais comuns daquele sítio de infecção, de acordo com a ecologia da comunidade ou do hospital (p. ex., penicilina é extremamente eficaz para meningite meningocócica).

 

Glossário

Estudo prospectivo observacional: estudo em que se acompanha um determinado número de pessoas (sem o evento ou desfecho de interesse) a partir de determinado momento e observa-se a ocorrência de determinado evento ou desfecho e, então, buscam-se fatores de risco para este evento. O estudo de coorte é o exemplo de excelência.

Análise multivariada: conjunto de métodos que permite a análise simultânea de duas ou mais variáveis para cada indivíduo no sentido de avaliar a sua associação com um determinado desfecho. Assim, pode-se verificar se determinada variável é “independentemente” associada ao desfecho analisado.

 

Bibliografia

1.     Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Francais A, Vesim A, Descorps-Declere A, et al. Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: Pathogen species and infection sites are not associated with mortality. Crit Care Med 2011; 39(8):1886-95 [Link para Abstract] (Fator de impacto: 6.594).

2.     Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006 Jun; 34(6):1589-96.

3.     Kumar A, Ellis P, Arabi Y, Roberts D, Light B, Parrillo JE, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009 Nov; 136(5):1237-48.

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