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Pacientes com TEP que podem ser tratados sem internação

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 18/12/2011

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Especialidades / Áreas de Atuação: Medicina de Emergência / Medicina Hospitalar

 

Resumo

Este estudo procurou avaliar a não inferioridade do tratamento ambulatorial para o tromboembolismo pulmonar (TEP) comparado ao tratamento internado.

 

Contexto clínico

Os casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) são sempre causa de dúvida para o médico no que se refere à necessidade de internação. Mesmo com diretrizes recomendando que pacientes selecionados e hemodinamicamente estáveis possam ser tratados de forma ambulatorial, a conduta ainda é internação para todos os casos. Este estudo procurou avaliar a não inferioridade do tratamento ambulatorial comparado ao tratamento internado.

 

O estudo

Este foi um estudo aberto, randomizado e multicêntrico realizado em 19 departamentos de emergência da Suíça, Bélgica, França e EUA. Pacientes com TEP agudo e baixo risco de mortalidade (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI classes I ou II – Tabela 1) foram randomizados em uma proporção de 1:1 para tratamento ambulatorial (alta do hospital com 24 horas ou menos) ou tratamento internado com enoxaparina subcutânea 1 mg/kg a cada 12 horas (por pelo menos cinco dias), seguida de anticoagulação oral (por pelo menos 90 dias).

 

Tabela 1. Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) – Índice de gravidade de TEP

Preditores

Pontos

Idade

+1 por ano

Sexo masculino

+10

ICC

+10

Doença pulmonar crônica

+10

Sat < 90%

+20

Pulso > ou = 110 bpm

+20

FR > ou = 30 ipm

+20

Temperatura < 36°C

+20

Câncer

+30

PA sistólica < 100 mmHg

+30

Alteração de status mental

+60

Soma dos pontos

Classificação de risco

Taxa de mortalidade em 30 dias

< ou = 65

I

0 a 1,6%

66 a 85

II

1,7 a 3,5%

86 a 105

III

3,2 a 7,1%

106 a 125

IV

4 a 11,4%

> 125

V

10 a 24,5%

 

O desfecho primário estudado foi a recorrência de tromboembolismo venoso em 90 dias. Desfechos de segurança avaliados foram sangramento maior entre 14 e 90 dias e mortalidade em 90 dias. Foram incluídos 339 pacientes, 171 para tratamento ambulatorial e 168 para tratamento internado, sendo a prevalência de câncer de 1% e 2% nos dois grupos, respectivamente. Foram excluídos pacientes com Sat < 90% em ar ambiente, com PA sistólica < 100 mmHg, com dor torácica que precisou de opioides, sangramento ativo ou com alto risco de hemorragia (AVC recente ou plaquetas < 75.000/mm3).

Na análise preliminar, apenas um (0,6%) dos pacientes tratados ambulatorialmente teve um tromboembolismo recorrente em 90 dias, contra nenhum no grupo internação. Houve uma morte em cada grupo em 90 dias, porém nenhum dos dois casos por TEP. Em 90 dias, houve três casos de sangramento maior (dois casos de hematoma intramuscular e um caso de metrorragia) no grupo de tratamento ambulatorial, e nenhum caso no grupo de tratamento internado. O tempo de internação médio foi de 0,5 dias no grupo ambulatorial e 3,9 dias (± 3,1) para o grupo internação. Mais de 90% dos pacientes de ambos os grupos ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos com o tratamento oferecido.

 

Aplicações para a prática clínica

A conclusão deste estudo é que pacientes com TEP de baixo risco pela escala Pulmonary Embolism Severity Index (classes I e II) podem ser tratados com segurança e efetividade fora do ambiente hospitalar. O único caso de recorrência e os três episódios de sangramento no grupo ambulatorial não são dados que impactem contra esta decisão, dado o número de pacientes em cada grupo. Levando em conta os riscos de outros eventos adversos que o ambiente hospitalar oferece durante qualquer internação, estratégias como esta, em que o paciente é retirado do hospital mais precocemente, devem ter uma grande interferência na segurança para os indivíduos, além de facilitar a disponibilidade de leitos e melhorar os custos que o sistema de saúde como um todo já tem, que são altíssimos. Pode ser que os resultados aqui apresentados sejam difíceis de serem atingidos em populações com idade avançada ou grande prevalência de câncer, pois a pontuação no Pulmonary Embolism Severity Index tenderá a ser maior, e, sendo assim, mais internações acabam sendo indicadas nestes grupos.

 

Bibliografia

1.     Aujesky D, Roy P-M, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: An international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 Jul 2; 378(9785):41-8. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 33,633)

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