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Efeito placebo e preço do tratamento

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/12/2011

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Área de atuação: Medicina

 

Especialidade: Medicina de Família e Comunidade

  

Resumo

Estudo que avaliou o preço de uma medicação sobre o efeito terapêutico, utilizando dois placebos de preços supostamente diferentes.

 

Contexto clínico

O efeito placebo já foi reconhecido há algum tempo, entretanto não se sabe exatamente qual o seu mecanismo de ação, nem se há fatores que o aumentem ou diminuam. Todas as medicações apresentam efeito placebo, que pode ser maior ou menor a depender de uma série de aspectos relacionados à pessoa, ao problema de saúde em questão e à própria medicação, e que, por sua vez, influenciam a eficácia terapêutica das medicações em maior ou menor grau. É possível que a eficácia terapêutica das medicações seja afetada por aspectos comerciais, como menores preços. Uma vez que tais aspectos podem influenciar as expectativas dos pacientes, eles podem ter um papel terapêutico não reconhecido influenciando a eficácia das intervenções medicamentosas, especialmente em condições associadas a um forte efeito placebo, como alergias e dor, por exemplo. Para investigar esta possibilidade, os autores estudaram o efeito do preço sobre a resposta analgésica de pílulas de placebo.

 

O estudo

Trata-se de um elegante ensaio clínico randomizado, cego e controlado. Com uso de propaganda eletrônica, foram recrutados 82 voluntários sadios pagos em Boston, Massachusetts. Cada participante foi informado, por meio de uma brochura, sobre um “suposto” novo analgésico opioide aprovado pelo FDA, descrito como similar à codeína, mas com um início de ação mais rápido, mas, na verdade, tratava-se de um placebo. Após a randomização, metade dos participantes foi informada que a medicação tinha um preço habitual de US$ 2,50 por comprimido e a outra metade foi informada que o valor da medicação estava com desconto, valendo US$ 0,10 cada comprimido (nenhuma razão para o desconto foi mencionada). Todos os participantes receberam US$ 30,00 de remuneração e receberam comprimidos placebo idênticos. Os participantes estavam cegados para a proposta do estudo e os pesquisadores cegados para o sorteio dos grupos. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do MIT e todos os participantes forneceram consentimento livre e esclarecido. Após o estudo, os participantes foram informados do teor do estudo.

O protocolo seguiu uma abordagem estabelecida padrão para o estudo da dor. Choques elétricos aos punhos foram calibrados até o nível de tolerância de dor de cada participante. Após a calibração, os participantes receberam os choques testes, graduando a dor numa escala visual análoga computadorizada, com os valores extremos designados por “nenhuma dor” e “a pior dor imaginável”. Os participantes receberam todos os choques possíveis com incrementos entre 0 e 2,5 V, e sua tolerância previamente calibrada. A estimulação em cada nível de intensidade foi levada a cabo 2 vezes para cada participante (antes e após receber o comprimido) e a modificação na reação à estimulação foi avaliada. As notas da escala visual análoga foram convertidas em uma escala de 100 pontos, o escore pós-medicação para cada voltagem foi subtraído do escore pré-medicação, e a média destas diferenças foi calculada para cada participante. A porcentagem de participantes experimentando uma redução média no escore vs. um aumento médio no escore foi comparada entre os dois grupos usando um teste bicaudado. Uma vez que dores mais fortes podem estar associadas a efeitos placebos mais potentes, os autores também compararam os resultados para os 50% dos choques mais dolorosos para cada participante. Além disso, as diferenças médias para cada voltagem entre os dois grupos foram comparadas coletiva e individualmente.

Oitenta e cinco por cento [85,4% (IC95% 74,6 – 96,2%)] dos participantes no grupo de pílula placebo de preço habitual experimentaram uma redução média de dor após receberem o “tratamento” vs. 61% (IC95% 46,1 – 75,9%) dos participantes do grupo de pílula de baixo preço (com desconto) (p=0,02). Resultados semelhantes ocorreram quando apenas a metade mais dolorosa dos choques foi avaliada para cada participante (80,5% [IC95% 68,3 – 92,6%] vs. 56,1% [IC95% 40,9 – 71,3%], respectivamente; p=0,03). Considerando todas as voltagens testadas, a redução da dor foi maior para as pílulas de preço habitual (mais caras) (p=0,001). Por fim, para 26 das 29 intensidades de voltagem (de 10 a 80 V), a redução média de dor foi maior no grupo da pílula mais cara.

 

Aplicações para a prática clínica

Os autores comentam que estes resultados são consistentes com um fenômeno já descrito2 sobre o efeito das variáveis comerciais sobre as expectativas de qualidade. O efeito placebo relacionado aos aspectos comerciais tem uma série de implicações clínicas potenciais. Este efeito pode ajudar a explicar, por exemplo, a popularidade de medicações de marca de alto custo (p. ex., os inibidores da COX2) em detrimento das alternativas mais baratas e amplamente disponíveis (p. ex., os AINH genéricos), ou ainda porque os pacientes que mudam de uma medicação de marca para uma genérica frequentemente relatam que os equivalentes genéricos são menos efetivos. Estudos de efetividade no mundo real são importantes e muito mais aplicáveis na prática clínica, particularmente se eles incluírem o modo como as medicações são vendidas e o marketing relacionado a elas, em vez de apenas focar na formulação ou outros aspectos puramente ligados à farmacodinâmica e à farmacocinética. Além disso, os clínicos podem aproveitar este tipo de conhecimento e minimizar efeitos deletérios potenciais relacionados aos aspectos comerciais das medicações, evitando a ênfase excessiva em tais aspectos. Obviamente, estes achados precisariam ser reproduzidos em outras populações e cenários para um melhor entendimento de como a comunicação de questões relacionadas à qualidade pode maximizar os benefícios e a satisfação dos pacientes.

É interessante notar que talvez este achado possa ser extrapolado para outros tipos de intervenções em saúde, por exemplo, a necessidade de realização de exames de imagem de alta tecnologia, mesmo quando exames menos sofisticados e invasivos já são conclusivos. Também há implicações na questão do marketing das medicações e do papel da mídia na disseminação de conhecimento em saúde. As crenças e as expectativas dos pacientes (e dos médicos) são fatores fundamentais na ação terapêutica e nos seus resultados

 

Glossário

Efeito placebo (ou resposta placebo): de acordo com Tuoto, o efeito placebo “pode ser definido como a melhora ou desaparecimento dos sintomas de uma pessoa como consequência direta de fatores aparentemente inertes (sugestão verbal ou visual, comprimidos inertes, injeção de soro fisiológico, cirurgia fictícia etc.). O termo “placebo” se origina do verbo latino placere conjugado na primeira pessoa do singular do futuro do indicativo (“eu agradarei”), significando que, tradicionalmente, o medicamento inerte era ministrado pelo médico apenas para “agradar ou tranquilizar o paciente”3. Os placebos e os efeitos placebos sempre estiveram presentes na história da medicina, desde o Antigo Egito, passando pela idade média (na tradição eclesiástica, o termo “placebo” indicava a promessa de agradar ao Senhor nas orações medievais)4, cruzando civilizações, crenças e avanços científicos e chegando aos dias atuais. O conceito de placebo tem recebido muita consideração nos últimos anos, particularmente no que diz respeito aos ensaios clínicos controlados, fundamentais no movimento da medicina baseada em evidências. Independentemente de seu mecanismo de ação e de suas possíveis definições, e mesmo assumindo que o efeito placebo não é totalmente dependente de uma administração de placebo, uma coisa é certa: o efeito placebo existe tanto na prática clínica como nos ensaios clínicos e o conhecimento de sua perspectiva histórica e conceitual é fundamental para a compreensão de seu papel na prática médica.

 

Bibliografia

1.     Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008; 299(9):1016-7. [Link para o artigo original] (Fator de impacto: 30)

2.     Rao AR, Monroe KB. The effect of price, brand name, and store name on buyers’ perceptions of product quality. J Marketing Res 1989; 26(3):351-7.

3.     Tuoto EA. Os efeitos placebo, nocebo e Hawthorne. In: Tuoto EA. História da medicina (Internet). Brasil, 2010. Consulta em 4/10/2011. Disponível em: http://historyofmedicine.blogspot.com/2010/01/os-efeitos-placebo-nocebo-e-hawthorne.html.

4.     Gensini GF, Conti AA, Conti A. Past and present of “what will please the lord”: an updated history of the concept of placebo. Minerva Med 2005; 96(2):121-4.

5.     Macedo A, Farré M, Baños JE. Placebo effect and placebos: what are we talking about? Some conceptual and historical considerations. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59(4):337-42.

 

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