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Balão intra-aórtico BIA e tamanho do infarto em pacientes com infarto anterior sem choque

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 06/01/2012

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Área de atuação: Medicina Intensiva e Medicina de Emergência

 

Especialidade: Medicina Intensiva, Emergências, Cardiologia.

  

Resumo

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma condição comum nos serviços de emergência e associa-se a importantes taxas de mortalidade e morbidade. Apesar de todas as inovações terapêuticas, seu impacto permanece. Estratégias que permitam melhorar a eficácia da reperfusão podem trazer benefícios no prognóstico dos pacientes com IAM. Uma estratégia possível e testada neste estudo é o uso do balão intra-aórtico.

 

Contexto clínico

Apesar de todos os avanços terapêuticos nos últimos anos, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ainda apresenta uma mortalidade que não é desprezível. Um dos focos de tratamento para melhorar o prognóstico destes pacientes é a redução do tamanho do infarto secundário à obstrução microvascular que pode ocorrer no momento da angioplastia (fenômeno do “no reflow”). Este aumento do tamanho do infarto pode levar ao remodelamento ventricular e, consequentemente, à insuficiência cardíaca. O balão intra-aórtico (BIA) aumenta a perfusão coronariana na diástole e diminui a pós-carga do ventrículo esquerdo na sístole, o que leva à redução da demanda por oxigênio e, possivelmente, da área de infarto. É uma modalidade terapêutica recomendada em pacientes com choque cardiogênico. O objetivo do presente estudo foi comparar o uso do BIA inserido antes da angioplastia primária com a angioplastia primária isoladamente em pacientes com IAMCSST anterior em pacientes sem choque cardiogênico quanto ao tamanho do infarto.

 

O estudo

O estudo teve um desenho prospectivo, randomizado, aberto comparando o uso do BIA antes da angioplastia ou apenas a angioplastia em pacientes com IAMCSST anterior sem choque cardiogênico. Foram incluídos pacientes com até 6 horas de dor torácica. Foram excluídos pacientes em que o BIA não pudesse ser inserido, pacientes submetidos à trombólise até 72 horas antes, com contraindicações para realização de ressonância nuclear magnética (RNM) do coração e pacientes com IAM ou revascularização do miocárdio prévios.

Os pacientes alocados para o grupo de angioplastia sem BIA poderiam ter o BIA inserido caso houvesse deterioração clínica, como hipotensão, choque cardiogênico, arritmias graves, insuficiência mitral aguda ou defeito do septo ventricular. Os pacientes alocados para receber o BIA e a angioplastia tinham a recomendação de manter o BIA por, pelo menos, 12 horas e até 24 horas após a angioplastia. Caso o paciente tivesse instabilidade hemodinâmica, o BIA poderia ser mantido por mais tempo.

O desfecho principal analisado foi a área de infarto medida pela RNM. Foram avaliados ainda eventos cardiovasculares (morte, reinfarto e insuficiência cardíaca) à alta, em 30 dias e 6 meses, sangramentos e complicações vasculares (isquemia, dissecção, pseudoaneurisma, hematoma e amputação). Foram alocados 161 pacientes para o grupo BIA + angioplastia e 176 pacientes para o grupo angioplastia. Quinze (8,5%) pacientes deste grupo tiveram que usar o BIA. A mediana do tempo até a angioplastia foi de 77 minutos no grupo BIA + angioplastia e 68 minutos no grupo angioplastia (p=0,04). Em 55 pacientes (35,9%), o BIA teve que ser mantido por mais de 24 horas.

A área média de infarto, medida com base na porcentagem de massa ventricular, foi de 42,1% no grupo BIA + angioplastia e 37,5% no grupo angioplastia isolada (p=0,06). Não houve diferenças quanto a ocorrências de sangramentos, transfusão ou complicações vasculares. A mortalidade em 6 meses também não foi diferente (1,9% vs. 5,2%, nos grupos com e sem BIA, respectivamente; p=0,12). Também não houve diferença quanto à combinação de morte, reinfarto e insuficiência cardíaca (6,3 vs. 10,9%; p=0,15). Houve uma redução do desfecho combinado de tempo até morte, choque ou insuficiência cardíaca (5,0 vs. 12,0%; p=0,03) no grupo que recebeu o BIA.

 

Aplicações para a prática clínica

Embora o estudo tivesse um racional fisiológico forte, não houve diferença quanto à área do infarto e o desfecho principal, mas houve um desfecho intermediário ou substituto (vide Glossário). Provavelmente, não deve haver correlação entre os mecanismos fisiológicos que atuam no remodelamento e na função ventricular e o prognóstico de longo prazo. Entretanto, ao analisar o desfecho secundário combinado de tempo até a morte, choque ou insuficiência cardíaca, observa-se  uma vantagem da utilização do BIA. Este achado já pode ser inferido observando-se as diferenças nas taxas de desfechos clínicos individuais, sem significância estatística em virtude do provável número de pacientes (pequeno para avaliar desfechos clínicos). Assim, trata-se de um estudo negativo que indica que a prática consagrada e recomendada nas diretrizes deve ser seguida: pacientes de risco, com IAM anterior, devem ser monitorados de perto durante e após a angioplastia para que se insira o BIA assim que houver deterioração clínica.

 

Glossário

Desfecho intermediário ou desfecho substituto: parâmetro fisiológico ou dado laboratorial ou de imagem que, teoricamente, deveria se associar de forma causal com um desfecho clínico importante. São muito utilizados em estudos clínicos para diminuir o tempo até que os desfechos ocorram e diminuir o número de pacientes incluídos no estudo, o que reduz os custos dos estudos. Entretanto, embora tais desfechos devessem, de fato, ter uma correlação causal definitiva com um desfecho clínico importante, muitas vezes carecem desta característica, servindo apenas para demonstrar o mecanismo de ação da intervenção em estudo. Por outro lado, há desfechos substitutos consagrados, em que a correlação causal com um desfecho clínico é definitiva e bem demonstrada. Nestes casos, sua utilização para diminuir custos e tempo de estudos está bem justificada. Alguns exemplos de desfechos substitutos ou intermediários e seus correlatos clínicos:

 

         volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e qualidade de vida;

         mortalidade na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fração de ejeção (FE) e qualidade de vida;

         internações por insuficiência cardíaca (IC) ou mortalidade por IC;

         CD4 ou carga viral e mortalidade;

         incidência de infecções oportunistas em pacientes com HIV/Aids.

 

Bibliografia

1.     Patel MR, Smalling RW, Thiele H, Barnhart HX, Zhou Y, Chandra P et al. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI Randomized Trial. JAMA 2011; 306(12):1329-37. [Link para o Resumo] (Fator de impacto: 31.718).

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