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Talidomida para sangramento de malformação vascular em trato gastrintestinal

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/01/2012

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Especialidades: Gastrenterologia

 

Resumo

Em um pequeno estudo randomizado e controlado, a talidomida reduziu significativamente episódios de sangramento, transfusões de sangue e hospitalizações em pacientes com malformação vascular de trato gastrintestinal.

 

Contexto clínico

Muitos gastrenterologistas se deparam com casos de hemorragia gastrintestinal refratária. Tais pacientes se tornam dependentes de reposição de ferro ou de transfusão de sangue, embora não se saiba sobre outras opções terapêuticas.

 

O estudo

Este é um estudo aberto, randomizado, realizado na China, que avaliou a eficácia e a segurança da administração de talidomida em 55 pacientes com sangramento sem resposta ao tratamento por meios como endoscopia, colonoscopia e enteroscopia. Vinte e oito dos participantes eram dependentes de transfusão antes da randomização; 3 com ectasia vascular de antro gástrico (GAVE) não conseguiram responder ao tratamento de coagulação com argônio. Os critérios de exclusão incluíram hipertensão portal, comorbidades graves, neuropatia periférica, história de doença tromboembólica, tratamento com esteroides, medicamentos anti-inflamatórios ou antiplaquetários ou quimioterapia atual.

Depois de um período de observação de 1 ano, os pacientes elegíveis foram aleatoriamente designados para os grupos que receberam ou 100 mg de talidomida (n = 28) ou 400 mg de ferro (n = 27, controles), diariamente por 4 meses, e os pacientes foram acompanhados por pelo menos 1 ano (média de 39 meses). Aqueles do grupo da talidomida não tomaram ferro durante o período de tratamento. Episódios de sangramento foram determinados usando-se um teste imunoquímico para detectar sangue nas fezes.

O desfecho primário estudado foi a taxa de resposta efetiva, definida como a proporção de pacientes em que os episódios de sangramento diminuíram em 50% ou mais no primeiro ano do período de seguimento. Os desfechos secundários incluíram taxas de cessação do sangramento, transfusão de sangue, internação geral e hospitalização por sangramento. Foram também quantificados episódios de sangramento anuais, duração de sangramento, níveis de hemoglobina, requisitos anuais de transfusões de glóbulos vermelhos, número de hospitalizações por sangramento e permanência hospitalar. Níveis plasmáticos do fator de crescimento endotelial vascular foram medidos no grupo que recebeu talidomida.

Durante o primeiro ano de seguimento, a proporção de pacientes com redução de 50% em episódios de sangramento foi significativamente maior no grupo de talidomida que no grupo da reposição de ferro (71,4% vs. 3,7%; P <0,001). As reduções no grupo talidomida ocorreram durante os primeiros 8 meses de seguimento e foram mantidos depois. O grupo talidomida também mostrou uma diminuição significativamente maior em taxas de transfusão de sangue (-78,6% vs. -7,3%), um aumento significativamente maior no nível médio de hemoglobina (+ 3,06 g/dL vs. + 0,01 g/dL) e uma diminuição significativamente maior nas taxas de hospitalização – tanto em termos globais quanto por sangramento. Todos os resultados permaneceram significativos nas análises excluindo os pacientes com GAVE.

Após o período de tratamento de 4 meses, a concentração plasmática média do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) diminuiu significativamente no grupo talidomida (de 118 para 58 pg/mL); a redução foi maior nos respondedores do que nos não respondedores (-67 vs. -36 pg/mL). Dois pacientes interromperam a talidomida por causa de leucopenia e sonolência, respectivamente. Fadiga ocorreu com mais frequência no grupo da talidomida do que no grupo do ferro (32,1% vs. 11,1%).

 

Aplicações para a prática clínica

A talidomida ficou muito conhecida há algumas décadas por seus efeitos teratogênicos. Entretanto, seu uso continuou em algumas condições clínicas, apenas sendo indicada com mais cautela para mulheres em idade fértil.

No estudo apresentado, a talidomida teve um efeito impressionante sobre o sangramento intestinal de malformações vasculares gastrintestinais e poderia representar uma importante opção de tratamento para pacientes com sangramento recorrente ou refratário. O mecanismo pelo qual a droga age é a redução dos níveis de VEGF elevadas, que têm sido associados com o crescimento anormal de vasos sanguíneos novos. Um dos dados do estudo é exatamente a queda nos valores séricos de VEGF, o que mostra essa relação do ponto de vista biológico. O uso da talidomida na dose relativamente baixa empregada no estudo (100 mg/dia) pode ajudar a limitar os efeitos adversos, sendo o mais conhecido a neuropatia sensitiva dose-dependente, que leva o usuário a precisar ser acompanhado de perto durante o tratamento.

 

Bibliografia

1.   Ge Z–Z, Chen H–M, Gao Y–J, Liu W–Z, Xu C–H, Tan H–H et al. Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology 2011 Jul 25; [e-pub ahead of print]. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 12,032)

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