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The Palliative Triangle nova seleção de pacientes para procedimentos cirúrgicos paliativos

Autor:

Veruska Menegatti Anastacio Hatanaka

Coordenadora, em São Paulo, dos cursos básico e avançado do Pallium Latinoamerica. Médica Assistente do Centro de Atendimento de Intercorrências Oncológicas do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Última revisão: 24/01/2012

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The Palliative Triangle: uma nova abordagem no processo decisório para seleção de pacientes para procedimentos cirúrgicos paliativos e seus resultados

 

Especialidades / Área de Atuação: Cuidados Paliativos / Oncologia / Cirurgia Geral

 

Resumo

            Este estudo aborda os resultados da implementação de um novo método (Palliative Triangle) no processo decisório para a seleção de pacientes para intervenções cirúrgicas de caráter paliativo.

 

Contexto clínico

            A abordagem convencional na literatura quanto ao benefício atrelado a intervenções cirúrgicas paliativas, com respaldo em critério unicamente temporal, representado por sobrevida mínima de 60 dias após o procedimento, confronta-se com resultados precários de morbidade, mortalidade e sobrevida. Ao não contemplar fatores como bem-estar do paciente, controle sintomático, complicações pós-operatórias ou tempo de hospitalização, este critério de benefício cirúrgico inviabiliza a sua aplicação a pacientes com câncer avançado, quando a melhora da qualidade de vida é o alvo final de qualquer intervenção.

            Assim, entende-se como primordial uma revisão do processo decisório envolvido na seleção de pacientes para procedimentos cirúrgicos paliativos, observando-se, para isto, a definição de cirurgia paliativa como o uso de um procedimento em um paciente com doença incurável com a intenção de aliviar sintomas, minimizar o desconforto e prover qualidade de vida.

 

O estudo

            Neste estudo, a técnica Palliative Triangle, respaldada no processo decisório compartilhado entre paciente, familiares e cirurgião, tomando-se por base a queixa do paciente, seus valores e suporte emocional, assim como as alternativas clínicas e cirúrgicas disponíveis, foi utilizada com o intuito de guiar o processo para a escolha individualizada da melhor alternativa terapêutica disponível, atenuando expectativas irreais. Para isto, identificou-se prospectivamente todas as consultas realizadas em um período de 5 anos em um serviço oncológico cirúrgico para a consideração de um possível procedimento paliativo, em pacientes com câncer metastático incurável ou locorregional avançado, totalizando 227 pacientes consultados, com 129 intervenções cirúrgicas (Figura 1). Dentre os pacientes não selecionados para cirurgia, as principais razões para esta escolha incluíram pequena intensidade sintomática (23,9%), decisão por paliação clínica (19%), preferência do paciente (19,8%), possíveis complicações (15,7%) e outros (21,6%). Dos 106 pacientes originalmente indicados para abordagem paliativa cirúrgica, esta foi realizada em 35,8%, em decorrência de sintomas de obstrução gastrintestinal, em 25,5% para controle local de sintomas relacionados ao tumor, em 10,4% por icterícia e em 28,3% por outras causas (perfuração, fístula ou sintomas decorrentes de complicações pulmonares, urológicas ou neurológicas). Observou-se melhora ou resolução do sintoma em 90,7% dos pacientes submetidos a intervenção cirúrgica, com evidências de complicações no pós-operatório em 20,2%. A sobrevida média de todos os pacientes que receberam a consulta para consideração de paliação cirúrgica foi de 212 dias, sendo maior para pacientes selecionados para cirurgia paliativa (528 vs. 129 dias; P < 0,001). Análise multivariada realizada para identificar fatores associados com a sobrevida em pacientes que receberam intervenção cirúrgica demostrou que ECOG > ou = 2 foi independentemente associado à sobrevida.

 

Figura 1. Distribuição de pacientes quanto à escolha ou não de procedimento paliativo.

 

 

Aplicações para a prática clínica

            O processo decisório envolvendo a abordagem Palliative Triangle para definição de intervenção cirúrgica paliativa ou não resultou em melhor controle sintomático, aumento da sobrevida e menores taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória comparativamente às observadas em estudos anteriores, como possível reflexo do processo seletivo empreendido, enfatizando o papel da adequada seleção do paciente como fator de suma importância para o sucesso da cirurgia paliativa.

 

Bibliografia

1.   Miner TJ, Cohen J, Charpentier K, McPhillips J, Marvell L, Cioffi WG. The Palliative Triangle. Improved patient selection and outcomes associated with palliative operations. Arch Surg 2011; 146(5):517-23. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 4,323).

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