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Como avaliar a capacidade dos pacientes em tomar decisões?

Autor:

Carlos Eduardo Marcello

Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Última revisão: 23/01/2012

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Área de atuação: Medicina Ambulatorial e Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Clínica Médica e subespecialidades, Medicina de Família e Comunidade

  

Resumo

            Os médicos muitas vezes assumem que os pacientes têm o discernimento necessário para fazer escolhas – mesmo as complexas – tanto sobre opções de investigação diagnóstica quanto de intervenções terapêuticas. Este artigo comenta os instrumentos disponíveis para avaliação da capacidade dos pacientes nas decisões de tratamento e sobre a prevalência da incapacidade nos pacientes em geral.

 

Contexto clínico

            Uma parte importante da atividade do clínico é a de informar sobre diagnósticos, prognósticos e as possibilidades terapêuticas para seus pacientes. Nesses quesitos, o paciente deve participar, levando em conta seus valores e dando sua opinião para que suas preferências sejam levadas em conta. A capacidade de tomar decisões envolve a habilidade de o paciente compreender as informações relevantes e as possíveis consequências de sua escolha. Os médicos não costumam receber treinamento formal para avaliar a capacidade dos pacientes nessas escolhas e frequentemente falham em identificar pacientes incapazes nessa área. Essa questão se complica quando se reconhece que, embora algumas pessoas sejam completamente incapazes, muitas têm uma capacidade limitada que lhes permite tomar algumas decisões menos arriscadas.

 

O estudo

            Estes investigadores fizeram uma pesquisa na literatura e identificaram cerca de 40 estudos prospectivos de boa qualidade sobre pacientes internados, pacientes ambulatoriais e pessoas saudáveis nos quais a capacidade sobre decisões médicas foi avaliada com diversos instrumentos. Pacientes com doença psiquiátrica severa foram excluídos.

 

1.  Usando-se como padrão-ouro a avaliação de psiquiatras peritos nessa área, observou-se que incapacidade foi comum em pacientes portadores de doenças clínicas (26%) e que os médicos falharam em identificar essa incapacidade em 58% dos casos. Pessoas com dificuldade de aprendizado demonstraram-se incapazes em 68% das vezes, pacientes com doença de Alzheimer em 54%, pacientes residentes em casas de repouso em 44% e idosos saudáveis em 2,8%.

2.  Apesar de o Mini-mental State Examination (MMSE) (vide Glossário) não ter sido planejado para avaliar a capacidade de tomar decisões, escores menores de 20 ou maiores de 24 se correlacionaram com a ausência ou presença dessa capacidade. Dentre 9 instrumentos que foram comparados com o padrão-ouro, o Aid to Capacity Evaluation (ACE) foi o que teve melhor desempenho (ver o manual de 12 páginas e o questionário em http://crashingpatient.com/wp-content/pdf/ACE.pdf.)

 

Aplicações para a prática clínica

            A capacidade de tomar decisões médicas envolve 4 habilidades:

 

a)  compreender a natureza de sua situação e as consequências de suas escolhas;

b)  compreender as informações relevantes em seu caso;

c)  ponderar sobre os riscos e benefícios das opções existentes;

d)  ser capaz de informar a sua escolha.

 

            A capacidade pode ser influenciada por diversos fatores, situacionais, psicossociais, médicos, psiquiátricos e neurológicos. Também, há que se perceber, a capacidade é desenhada sob um espectro contínuo: pode ser temporária e pode ser otimizada. A avaliação da capacidade de decisão deve ser feita no contexto de cada situação específica. Se um médico determina que um paciente esteja incapacitado, deverá considerar se a capacidade pode ser otimizada e reavaliada em um momento posterior. Otimização pode envolver o tratamento de distúrbios reversíveis que afetam a cognição (delírio metabólico ou induzido por fármacos), planejamento de dar as informações aos pacientes de modo mais simples e menos extenso (escolha melhor de palavras e das sentenças). Eventuais barreiras, como relação médico-paciente prejudicada, questões culturais, linguísticas e educacionais, devem ser identificadas e abordadas de acordo.

 

Glossário

            Mini-mental State Examination (MMSE) ou Miniexame do Estado Mental (MEEM) ou Teste de Folstein2: é um instrumento de avaliação cognitiva muito utilizado mundialmente. Possui versões em diversas línguas e países, já tendo sido validado para a população brasileira. Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em 7 categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar “funções” cognitivas específicas, como orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva. O MEEM foi projetado para ser uma avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes geriátricos. Examina orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação, cálculo, praxia e habilidades de linguagem e visuoespaciais. Geralmente é utilizado como teste de rastreamento para perda cognitiva ou como avaliação cognitiva de beira de leito3. Não pode ser usado para diagnosticar demência.

 

Bibliografia

1.  Sessuns LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA 2011; 306(4):420-427 [Link para o Resumo] (Fator de impacto: 31.718).

2.  Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini -Mental State": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, J Psychiatr Res 1975; 12:189-98.

3.  Anthony JC, LeResche L, Niaz U, von Korff MR, Folstein MF. Limits of the 'Mini -Mental State' as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med 1982; 12:397-408.

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