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Apixabam associado à terapia antiplaquetária após síndrome coronariana aguda

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/02/2012

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Área de atuação: Medicina Hospitalar, Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Cardiologia, Clínica Médica

 

Resumo

Pacientes com síndromes coronarianas agudas têm um maior risco de novos eventos isquêmicos, coronarianos e cerebrovasculares, a despeito da otimização do tratamento medicamentoso. O uso de anticoagulantes pode ter um papel na redução deste risco.

 

Contexto clínico

Os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) têm uma alta taxa de recorrência de eventos isquêmicos, apesar do uso de antiplaquetários. O uso de antagonistas da vitamina K, como a varfarina, reduz a incidência de eventos isquêmicos, mas com um risco muito maior de sangramento. O presente estudo teve como objetivo avaliar se o apixabam, um inibidor seletivo do fator Xa administrado por via oral, reduz a incidência de eventos isquêmicos sem aumentar o risco de sangramentos.

 

O estudo

O estudo teve um desenho prospectivo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de SCA (infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina instável) nos últimos 7 dias, com elevação de marcadores de necrose miocárdica ou alteração do segmento ST. Os pacientes tinham que estar recebendo aspirina isolada ou aspirina associada a um antagonista do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Além disso, eles deveriam ter 2 ou mais das seguintes características de alto risco: idade maior ou igual a 65 anos, diabetes melito, infarto nos últimos 5 anos, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca clínica ou fração de ejeção menor de 40% associada a evento isquêmico, insuficiência renal (clearance de creatinina menor que 60 mL/min) e não ter realizado revascularização após o evento isquêmico.

Os pacientes foram alocados a receber apixabam 5 mg 2 vezes/dia ou placebo. Em pacientes com clearance de creatinina menor que 40 mL/min, o apixabam era administrado na dose de 2,5 mg 2 vezes/dia. O desfecho primário combinado (vide Glossário) de eficácia foi a combinação de morte por doença cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). O desfecho primário de segurança foi sangramento importante pela definição TIMI (hemorragia intracraniana, queda maior ou igual a 5 g/dL na hemoglobina ou maior ou igual a 15% no hematócrito).

Foram alocados 3.705 pacientes para o grupo apixabam e 3.687 para o grupo placebo. O evento isquêmico foi um IAM com supradesnivelamento de ST em 42% dos casos, IAM sem supradesnivelamento de ST em 40% dos casos e angina instável em 18%. Cinquenta e dois por cento dos pacientes foram submetidos ao cateterismo e 44% realizaram angioplastia.

Não houve diferenças quanto ao desfecho de eficácia principal, que ocorreu em 7,5% dos pacientes no grupo apixabam e em 7,9% dos do grupo placebo (p=0,51). Não houve diferenças também em nenhum dos desfechos quando analisados individualmente (morte por causa cardiovascular: 4,8 vs. 5%; p=0,76; IAM: 8,6 vs. 9,2%; p=0,51; AVCi: 1,1 vs. 1,6%; p=0,14). Não houve diferenças também nos subgrupos que usaram apenas a aspirina ou a aspirina combinada com um antagonista do receptor P2Y12 ou nos pacientes submetidos a uma estratégia invasiva (cateterismo) ou conservadora.

A ocorrência de sangramentos importantes foi maior no grupo apixabam (2,4 vs. 0,9%; p=0,001), com uma ocorrência 3 vezes maior de sangramento intracraniano (0,6 vs. 0,2%; p=0,03).

 

Aplicações para a prática clínica

O uso de apixabam em pacientes com SCA e alto risco de novos eventos isquêmicos não reduziu a ocorrência de morte por causa cardiovascular, IAM e AVC e aumentou em mais de 2 vezes o risco de sangramentos importantes, incluindo hemorragia intracraniana. Estes achados repetiram-se em todos os subgrupos analisados. Este estudo se une a estudos observacionais que sugerem que a combinação de antiplaquetários e anticoagulantes, especialmente a chamada (e temida) “terapia tripla”, aumenta de forma importante o risco de sangramento e, assim, esta estratégia deve sempre ser evitada2.

 

Glossário

Desfechos combinados: com frequência, torna-se necessário avaliar o benefício de uma intervenção por meio da análise de desfechos clínicos combinados, em vez de avaliar apenas o efeito sobre um único desfecho. Esta é uma maneira de reduzir o tamanho da amostra ou o tempo de seguimento, mantendo o mesmo poder do estudo. Esta forma de combinar desfechos não é tão problemática desde que os desfechos combinados sejam linearmente relacionados ao prognóstico de uma determinada situação clínica. Por exemplo, avaliação de mortalidade combinada com infarto em estudos de angina instável ou a mortalidade combinada com hospitalização por IC em estudos de insuficiência cardíaca e, no presente estudo, avaliação de morte por doença cardiovascular, IAM ou AVCi. O problema surge quando se combinam desfechos clínicos e substitutos num mesmo desfecho combinado, pois, neste caso, o desfecho combinado pode equivocadamente mostrar um benefício da intervenção, mas à custa de um desfecho substituto de menor importância embutido em sua composição.

 

Bibliografia

1.  Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365(8):699-708 [Link para o Resumo] (Fator de impacto: 50.017).

2.  Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jorgensen C et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009 Dec 12; 374(9706):1967-74.

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