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Comparação de escores de gravidade em UTI

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 14/03/2012

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Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina Intensiva

 

Resumo

O uso de escores para predição de risco de mortalidade ou complicações é comum na medicina. Em terapia intensiva, diversos escores foram descritos e fazem parte do dia a dia nas unidades para a quantificação da gravidade geral dos pacientes e também para avaliação da qualidade destas unidades. Contudo, qualquer conclusão quanto a estas duas afirmações depende da validação dos escores nas populações estudadas.

  

Contexto clínico

Escores de gravidade são comumente usados para avaliar o desempenho de uma UTI, permitindo a comparação entre unidades, ao se avaliar a mortalidade observada e a esperada. Essa comparação é teoricamente possível, uma vez que os escores levam em conta a gravidade dos pacientes no momento da admissão e suas comorbidades.

No entanto, antes de ser usado indiscriminadamente em uma população, qualquer escore deve passar por um processo de validação nessa população. A validação é feita basicamente avaliando-se a calibração (grau de correspondência entre a mortalidade prevista e a observada) e a discriminação (capacidade do modelo distinguir entre os pacientes que sobrevivem e os que não sobrevivem).

O objetivo do presente estudo foi validar, em uma população nacional, as 3 versões mais recentes de escores consagrados em UTI: APACHE IV, SAPS 3 e MPM0-III.

 

O estudo

Foram incluídos todos os pacientes com mais de 18 anos e sem diagnóstico de síndrome coronariana aguda, admitidos em 3 UTI gerais no período de 17 meses. Foram excluídas as readmissões e os pacientes encaminhados a outros serviços antes da alta hospitalar, para os quais seria impossível saber a mortalidade hospitalar. O desfecho analisado foi a mortalidade hospitalar.

Um total de 5.750 pacientes foi incluído no estudo. Estes pacientes vieram predominantemente do pronto-socorro (63,2%) e por causas clínicas (71,1%). Os principais motivos de admissão foram cardiovasculares (20,2%), neurológicos (19,6%) e sepse (15,9%). A mortalidade hospitalar foi de 9,1%.

Os três escores não mostraram uma calibração adequada, havendo uma superestimação do risco de morte que foi menor para o APACHE IV (relação mortalidade observada/esperada=0,79) e maior para o MPM0-III (0,61) e o SAPS 3 (0,46).

No entanto, a discriminação, avaliada pela área sob a curva (vide Glossário), foi ótima para os três escores (APACHE IV, 0,883; MPM0-III 0,840; e SAPS 3, 0,855), sendo significativamente melhor para o APACHE IV em comparação com os outros dois, e melhor para o SAPS 3 em comparação com o MPM0-III.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo foi o primeiro a comparar as 3 versões mais recentes dos modelos prognósticos consagrados em terapia intensiva (APACHE, SAPS e MPM). Seus resultados são semelhantes a outros estudos que avaliaram versões anteriores dos escores: calibração inadequada e ótima discriminação. Os motivos que levam a essa calibração inadequada são comuns a todos os estudos cujo objetivo é validar um escore:

 

1.   Diferenças nas populações: no presente estudo, os pacientes tiveram uma gravidade menor e uma proporção maior de pacientes clínicos e provenientes do PS do que nas coortes usadas para desenvolver os escores.

2.   Momentos diferentes do tempo: sabidamente, ao longo do tempo, os cuidados médicos variam e, com isso, a mortalidade também. Estes escores tiveram seu desenvolvimento entre 2002-2004.

3.   Limitação dos métodos estatísticos de avaliação que, sabidamente, avaliam de modo pior populações maiores, como é o caso desta.

 

Assim, a validação de um escore tende sempre a ser problemática. Acreditamos que eles não podem ser descartados quando mostram boa discriminação e uma tendência a maior mortalidade quando há maior risco (como houve no estudo), mas também não são uma panaceia na avaliação de resultados de unidades. Qualquer afirmação nesse sentido deve levar em conta outras variáveis.

 

Glossário

Área sob a curva: método estatístico que mede a acurácia de uma variável em predizer um desfecho. Sob esta curva estão contempladas duas variáveis importantes na avaliação do valor de um teste diagnóstico: a sensibilidade e a especificidade. A “curva” refere-se à curva ROC, que já foi motivo de comentários na seção “Glossário”.

 

Bibliografia

1.  Nassar AP, Jr., Mocelin AO, Nunes AL, Giannini FP, Brauer L, Andrade FM, et al. Caution when using prognostic models: A prospective comparison of 3 recent prognostic models. J Crit Care. 2011 Oct 25. [Link para o Resumo] (Fator de impacto: 2,077).

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