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Quem tem pouco risco de morte após um TEP?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 04/04/2012

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Especialidades: Emergências / Medicina Hospitalar

 

Resumo

Neste estudo de coorte prospectiva com 302 pacientes, os pesquisadores compararam duas escala de prognóstico em tromboembolismo pulmonar (TEP) em termos de mortalidade em 30 e 90 dias.

 

Contexto clínico

Recentemente publicamos no MedicinaNET o comentário sobre um estudo publicado na revista Lancet em 2011, que procurou avaliar a não inferioridade do tratamento ambulatorial para o tromboembolismo pulmonar (TEP) comparado ao tratamento internado. A conclusão deste estudo é que pacientes com TEP de baixo risco pelo Índice de Gravidade do Tromboembolismo Pulmonar (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) (classes I e II) podem ser tratados com segurança e efetividade fora do ambiente hospitalar.

Entretanto, há mais de um sistema de estratificação de risco para predizer desfechos em pacientes com TEP, onde além do PESI, há também o Escore Prognóstico em Tromboembolismo Pulmonar (Prognosis in Pulmonary Embolism Score – PREP).

É interessante tentar saber quais informações estas escalas de fato podem trazer à prática clínica, e a avaliação deste estudo nos traz alguns dados.

 

O estudo

Este é um estudo observacional de coorte retrospectivo realizado com 302 pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de TEP. Importante salientar que todos os pacientes receberam tratamento com anticoagulantes.

Todos os pacientes foram categorizados dentro dos escores PESI e PREP. O PESI inclui 11 variáveis clínicas apenas e tem 5 níveis de gravidade (Tabelas 1 e 2). Já o PREP tem 3 variáveis clínicas, 1 laboratorial e 1 ecocardiográfica, tendo 3 níveis de gravidade (Tabelas 3 e 4).

Neste estudo, os pacientes foram divididos na escala PESI entre baixo risco (níveis I e II) e alto risco (níveis III, IV e V). A escala PREP também foi dividida em baixo risco (nível I) e alto risco (níveis II e III). Apenas um detalhe deve ser ressaltado: no presente estudo, a variável laboratorial (BNP) e a ecocardiográfica do escore PREP não foram utilizadas, ou seja, apenas variáveis clínicas entraram em jogo.

A mortalidade geral da coorte foi de 3% em 30 dias e 4% em 90 dias. Os dois escores tiveram desempenho semelhante levando-se em conta os valores preditivos negativos para morte em 30 e 90 dias. Para os pacientes de baixo risco (conforme o agrupamento proposto em ambas escalas neste estudo) os valores preditivos negativos (VPN) para morte tanto em 30 quanto em 90 dias foram de 100% com o PESI e 99% com o PREP.

 

Tabela 1. Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Preditores

Pontos

Idade

+1 por ano

Sexo masculino

10

ICC

10

Doença pulmonar crônica

10

Sat < 90%

20

Pulso = 110 bpm

20

FR = 30 ipm

20

T < 36 °C

20

Câncer

30

PA sistólica < 100 mmHg

30

Alteração de estado mental (desorientação, estupor ou coma)

60

 

Tabela 2. PESI – Desfechos (morte)

Soma dos pontos

Classificação de risco

Mortalidade em 30 dias

= 65

I

0 a 1,6%

66 a 85

II

1,7 a 3,5%

86 a 105

III

3,2 a 7,1%

106 a 125

IV

4 a 11,4%

> 125

V

10 a 24,5%

 

Tabela 3. Prognosis in Pulmonary Embolism Score (PREP)

Fator prognóstico

Pontos

Alteração de estado mental (desorientação, estupor ou coma)

10

Choque cardiogênico (PA sistólica < 90 mmHg)

6

Câncer

6

BNP (ng/L)

< 100

0

100 a 249

1

250 a 499

2

500 a 999

4

= 1.000

8

Razão ventrículo direito / ventrículo esquerdo

0,2 a 0,49

0

0,5 a 0,74

3

0,75 a 1

5

1,01 a 1,25

8

= 1,25

11

 

Tabela 4. PREP – Desfechos (morte, choque ou novo TEP)

Soma dos pontos

Classificação de risco

Eventos em 30 dias

= 6

I

2,5%

7 a 17

II

11,6%

= 18

III

43,2%

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo de coorte, a despeito de ter sido feito com apenas 302 pacientes, tem um resultado extremamente interessante. Ambas as escalas, quando dicotomizadas em baixo e alto risco de morte, mostram que os pacientes que recebem uma graduação de baixo risco têm virtualmente nenhuma chance de morrer em 30 ou 90 dias após o evento, com base nos VPN que foram de 100% com o PESI e 99% com o PREP.

Como o VPN mostra a chance de que os pacientes com teste negativo (no caso escala de baixo risco pelo estudo) estejam livres do desfecho (no caso morte em 30 e 90 dias), de fato os resultados são bastante importantes.

Mas qual seria a utilidade de saber disso?

A utilidade prática mais importante seria poder indicar com mais precisão a necessidade ou não de internação diante de um diagnóstico de TEP, assumindo que todos os pacientes receberão tratamento com anticoagulantes conforme diretrizes clínicas vigentes.

Outros ganhos associados seriam a diminuição de custos de hospitalização, satisfação do paciente e a própria qualidade da assistência.

Claro que outras variáveis clínicas acabam por influenciar a decisão de internação, como a presença de choque ou de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Nestas situações, o paciente poderia ter uma escala de baixo risco (PESI ou PREP), porém precisaria ficar hospitalizado por sua condição de disfunção orgânica aguda.

Entre as duas escalas, parece mais prática a utilização da PREP, que, no presente estudo, se baseou apenas em suas variáveis clínicas (apenas 3).

Talvez ainda sejam necessários estudos prospectivos para validar estas ferramentas dentro do escopo proposto neste estudo, porém cada vez mais se reforça a importância de identificar a real necessidade de hospitalização dos pacientes com TEP, algo a ser ampliado a diversas outras situações clínicas agudas.

 

Dicas de epidemiologia e medicina baseada em evidências

Os estudos de coorte3 são estudos analíticos, longitudinais que selecionam os participantes com base em um fator de exposição. Geralmente dois grupos são acompanhados (o dos expostos e o dos não expostos) para se identificar a incidência de determinados desfechos clínicos e, assim, comparar a incidência nos expostos com a incidência nos não expostos. As coortes são os desenhos mais adequados para se estudar a história natural das doenças, seus fatores de risco e de proteção.

No presente estudo, os grupos foram selecionados com base no fator “TEP” de baixo ou alto risco conforme as escalas prognósticas e o desfecho incidente avaliado foi “morte” (em 30 e 90 dias). Notar que, no caso deste estudo, todos eram expostos ao TEP, sendo a diferença entre os grupos a questão de o risco ser BAIXO ou ALTO segundo as escalas PESI e PREP.

Os estudos de coorte podem ser prospectivos ou retrospectivos. De forma prática, ocorre que, nos estudos prospectivos, o desfecho ainda não ocorreu, e os pacientes são seguidos até que este desfecho ocorra, ao passo que, nos estudos retrospectivos, o desfecho já ocorreu. De toda forma, em ambos, os grupos de comparação se dão com base na existência do fator de risco para o desfecho a ser estudado (que estará presente ou ausente).

 

Bibliografia

1.   Chan CM, Woods CJ, Shorr AF. Comparing the pulmonary embolism severity index and the prognosis in pulmonary embolism scores as risk stratification tools. J Hosp Med 2012 Jan; 7:22. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 1,951)

2.   Aujesky D, Roy P-M, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: An international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 Jul 2; 378:41. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 33,633)

3.   Brandão Neto RA, Lotufo PA. Estudos de coorte. In: Epidemiologia. Abordagem prática. São Paulo: Sarvier, 2005.

4.   Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N et al. Prognostic factors for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:168-73 [link para o artigo]

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