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Estratégia transfusional liberal ou restritiva após cirurgia de quadril em pacientes de alto risco

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 10/04/2012

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Área de atuação: Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Ortopedia, Clínica Médica

  

Resumo

Transfusões de hemácias são rotineiramente empregadas na prática clínica para pacientes com anemia, especialmente no pós-operatório. No entanto, diversos estudos têm mostrado que transfusões associam-se a um pior prognóstico. Em terapia intensiva, um estudo clássico mostrou que uma estratégia restritiva (manter Hb de 7 a 9 g/dL) é segura. Em pós-operatórios, essa evidência ainda não existia. Este estudo comparou uma estratégia restritiva (manter Hb = 8 g/dL) e uma estratégia liberal (manter Hb = 10 g/dL) em pacientes de alto risco cardiovascular em pós-operatório de prótese de quadril.

 

Contexto clínico

Transfusões são frequentes em pacientes idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos, embora não haja indicações claras para esta prática. Em pacientes gerais de terapia intensiva2 e em pós-operatório de cirurgia cardíaca3, estratégias restritivas de transfusão (mantendo Hb de 7 a 9 g/dL) não se associaram a um pior prognóstico. O objetivo do presente estudo foi comparar duas estratégias transfusionais (liberal ou restritiva) em pacientes de alto risco no pós-operatório de cirurgia de quadril.

 

O estudo

Foram incluídos pacientes com 50 anos ou mais, submetidos à cirurgia de quadril, que tivessem doença cardiovascular (insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular ou vascular periférica) ou fatores de risco para doença cardiovascular (hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia [colesterol total > 200 mg/dL ou LDL > 130 mg/dL], tabagismo ou creatinina maior que 2 mg/dL) e que tivessem uma Hb menor que 10 g/dL em até 3 dias após a cirurgia. Foram excluídos pacientes que não deambulavam sozinhos antes da cirurgia, que não aceitassem ser transfundidos, com múltiplos traumas, fraturas patológicas, infarto há menos de 30 dias, anemia sintomática ou sangramento ativo.

Os pacientes foram alocados para uma estratégia transfusional liberal (Hb alvo = 10 g/dL) ou restritiva (Hb alvo = 8 g/dL ou transfusão na presença de sintomas de anemia – dor torácica, ICC, taquicardia ou hipotensão não responsivas à expansão volêmica).

O desfecho primário analisado foi morte ou incapacidade de andar em uma sala sem assistência humana em 60 dias. Foi avaliada também a ocorrência de infarto, angina instável ou morte hospitalar.

Foram incluídos 1.009 pacientes no grupo “estratégia restritiva” e 1.007 pacientes no grupo “estratégia liberal”. A idade média dos pacientes foi de 81,6 anos e 62,3% tinham doença cardiovascular.

Como esperado, os pacientes alocados à estratégia liberal foram transfundidos com um nível de Hb maior (9,2 vs. 7,9 g/dL; p < 0,001). A mediana de unidades transfundidas foi de 2 vs. 0, nos grupos liberal e restritivo; 25% dos pacientes da estratégia restritiva e 28,6% da estratégia liberal receberam transfusão (p=0,07).

Não houve diferença quanto à taxa de morte ou incapacidade de andar sem assistência humana em 60 dias nos dois grupos (35,2% no grupo estratégia liberal vs. 34,7% no grupo estratégia restritiva, p=0,90). Não houve diferenças também quanto à incidência de infarto, angina instável ou morte durante a internação hospitalar (7,6 vs. 6,6%).

 

Aplicações para a prática clínica

Este é mais um estudo que vem corroborar a segurança de uma estratégia transfusional restritiva. É interessante o fato de que o estudo contou com uma população de alto risco de complicações cardiovasculares e, mesmo assim, a estratégia liberal não se associou a um melhor prognóstico. Os resultados sugerem que estratégias restritivas de transfusão (transfundir apenas se Hb < 8 g/dL na ausência de sintomas de anemia) também são indicadas em pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a cirurgias de quadril.

 

Bibliografia

1.  Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011; 365(26):2453-62 [Link para o Resumo].

2.  Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17.

3.  Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA. 2010 Oct 13;304(14):1559-67.

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