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Heparina de baixo peso molecular e mortalidade em pacientes clínicos

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 13/04/2012

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Área de atuação: Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Clínica médica, Cardiologia, Oncologia

 

Resumo

Este estudo avaliou se, em uma grande população de pacientes clínicos internados (mais de 8.000 pacientes) de vários centros no mundo, o uso da enoxaparina reduz a mortalidade em 30 dias.

 

Contexto clínico

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação grave de pacientes hospitalizados. A profilaxia farmacológica é comprovadamente eficaz na redução de TEV em pacientes clínicos e cirúrgicos. No entanto, apenas no segundo grupo, a profilaxia farmacológica associou-se também a uma redução de mortalidade nos estudos. Neste estudo, os autores avaliaram o uso de uma heparina de baixo peso molecular – a enoxaparina – na redução da mortalidade em pacientes clínicos internados.

 

O estudo

O estudo teve um desenho multicêntrico, randomizado e duplo-cego e incluiu pacientes com mais de 40 anos, internados há menos de 48 horas, com previsão de internação por ao menos 6 dias e com uma das seguintes condições:

 

       insuficiência cardíaca descompensada;

       câncer ativo (diagnóstico há menos de 6 meses ou com recorrência/metástases há menos de 6 meses);

       sepse com ao menos um dos fatores de risco:

-     doença pulmonar crônica (DPOC, fibrose cística ou doença pulmonar restritiva);

-     obesidade;

-     história prévia de TEV;

-     idade maior ou igual a 60 anos.

 

Foram excluídos pacientes com cirurgia ou trauma nas últimas 6 semanas, necessidade de ventilação mecânica, TEV sintomático, disfunção de múltiplos órgãos, sangramento ativo, contraindicação à anticoagulação, acidente vascular cerebral (AVC) atual ou há menos de 10 dias, cirurgia valvar, metástases cerebrais, hipersensibilidade à heparina, história de plaquetopenia induzida pela heparina, clearance de creatinina < 30 mL/min, anemia, punção lombar nas últimas 24 horas e mulheres em idade fértil sem uso de método contraceptivo.

Os pacientes incluídos foram alocados para receber enoxaparina por via subcutânea na dose de 40 mg/dia ou placebo e meias de compressão elástica por 6 a 14 dias. O desfecho primário analisado foi mortalidade em 30 dias. Os desfechos secundários foram mortalidade em 14 e 90 dias e morte por causa cardiopulmonar (IAM, ICC, insuficiência respiratória ou embolia pulmonar). O desfecho de segurança foi a taxa de eventos hemorrágicos importantes (necessidade de transfusão de 2 ou mais concentrados de hemácias, queda da hemoglobina maior que 2 g/dL, necessidade de intervenção cirúrgica ou sangramento retroperitoneal, intracraniano ou intraocular) durante o tempo de tratamento.

Foram incluídos 8.307 pacientes, com média de idade de 65 anos e mediana do tempo de internação de 9 dias. A mortalidade em 30 dias foi de 4,9% no grupo enoxaparina e 4,8% no grupo placebo (p=0,83). As mortalidades em 14 (2,9 vs. 2,9%, p=0,95) e 90 dias (8,6 vs. 8,4%, p=0,71) também não foram diferentes. A mortalidade por causas cardiopulmonares foi de 3,4% no grupo enoxaparina e 3,3% no grupo placebo (p=0,77). A incidência de eventos hemorrágicos importantes foi de 0,4% no grupo enoxaparina e de 0,3% no grupo placebo (p=0,35).

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo traz resultados que, a princípio, parecem desconcertantes. A primeira dúvida é se apenas o uso de meias elásticas é eficaz para reduzir a mortalidade de pacientes clínicos internados. Esta conclusão é bastante improvável, uma vez que o uso isolado de meias, sem os compressores pneumáticos, não se associa a benefícios nem à redução de TEV.

A segunda dúvida é se o estudo teve pouco poder para observar uma redução na mortalidade. O fato é que mesmo que se conduzisse um estudo maior do que este para responder a esta questão, um possível pequeno benefício estatístico teria um impacto clínico praticamente nulo.

A terceira dúvida é se os resultados encontrados nesta população predominantemente asiática são aplicáveis para nossos pacientes ocidentais. Aí temos a velha discussão sobre a validade externa (vide Glossário) dos estudos. A resposta é sempre “talvez sim, talvez não” e a prática médica é feita da tentativa de exteriorização de resultados de estudos clínicos. A julgar pelos critérios de exclusão, boa parte dos pacientes que são internados em hospitais gerais brasileiros, especialmente em UTI, não seria excluída do estudo. De qualquer modo, o fato é que, até o momento, apenas um estudo encontrou essa possível redução de mortalidade com a profilaxia farmacológica de TEV2.

A quarta dúvida é que o comprovado benefício na redução de TEV em pacientes clínicos em uso de heparina de baixo peso molecular pode advir apenas da redução de tromboses que não evoluem para embolias pulmonares e morte, algo diferente do que ocorre em pacientes cirúrgicos.

Por ora, a profilaxia farmacológica em pacientes clínicos com perfil semelhante ao deste estudo é recomendada para a prevenção de TEV e suas possíveis consequências (uso de anticoagulantes, síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar).

 

Glossário

Validade externa: processo pelo qual os resultados de um determinado estudo são comparados com a prática clínica diária, levando em consideração as características dos pacientes estudados e daqueles atendidos no dia-a-dia, em outras palavras, a validade de um estudo é a aplicabilidade de seus resultados na prática clínica.

 

Bibliografia

1.  Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C, Bergmann JF. Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2011 Dec 29;365(26):2463-72. [Link para o artigo original].

2.  Halkin H, Goldberg J, Modan M, Modan B. Reduction of mortality in general medical in-patients by low-dose heparin prophylaxis. Ann Intern Med. 1982 May;96(5):561-5. [Link para o abstract]

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