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Prognóstico de curto prazo de pacientes com IAM que desenvolvem IRA

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 20/04/2012

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Área de atuação: Medicina Hospitalar, Medicina Intensiva

 

Especialidade: Cardiologia, Nefrologia, Medicina Intensiva

  

Resumo

Este estudo, utilizando um grande banco de dados de pacientes atendidos no dia a dia e não provenientes de estudos clínicos, mostrou o impacto negativo que a insuficiência renal tem em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

 

Contexto clínico

Infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma condição comum em serviços de emergência e terapia intensiva. Diversos fatores estão associados com piora do seu prognóstico de longo prazo, dentre eles, a insuficiência renal. Insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação comum em pacientes hospitalizados e associa-se a um maior risco de insuficiência renal crônica (IRC) e de morte. Em pacientes com IAM, essa tendência repete-se, porém o papel da IRA no prognóstico de curto prazo não está bem estabelecido. Avaliar esta associação foi o objetivo deste estudo.

 

O estudo

Os dados vieram de um grande banco de dados norte-americano de pacientes com IAM com e sem supra de ST. Foram incluídos pacientes admitidos com até 24 horas da apresentação dos sintomas. Foram excluídos pacientes dialíticos e aqueles sem dados sobre diálise ou sem creatinina inicial e de “pico” durante a internação.

Insuficiência renal aguda foi definida como a diferença entre a creatinina máxima (de “pico”) e a de admissão. IRA leve foi definida como uma diferença de 0,3 a 0,49 mg/dL; IRA moderada como uma diferença de 0,5 a 0,99 mg/dL e IRA grave quando esta diferença foi = 1 mg/dL.

O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar. Também foram avaliados sangramento importante (queda de Hb > 4 g/dL, hemorragia intracraniana, sangramento retroperitoneal suspeito ou confirmado, transfusão sanguínea com Hb basal = 9 g/dL ou transfusão com Hb < 9 g/dL e sangramento suspeito). Foram avaliados os subgrupos com IRC (taxa de filtração glomerular < 60 mL/min/1,73 m2), submetidos a revascularização miocárdica e com choque cardiogênico.

Foram incluídos 59.970 pacientes. A incidência de IRA foi de 16,1%. Os fatores mais fortemente associados com IRA foram choque (OR 4,0; IC 95% 3,6-4,4), revascularização miocárdica (OR 3,8; IC 95% 3,5-4,3), cateterismo cardíaco (OR 4,0; IC 95% 3,7-4,4), insuficiência cardíaca à admissão (OR 2,4; IC 95% 2,2-2,6) e creatinina à admissão (OR 1,5 para cada 1 mg/dL de aumento; IC 95% 1,4-1,6). Outros fatores associados foram idade (OR 1,2 para cada aumento de 5 anos; IC 95% 1,1-1,2), diabetes melito (OR 1,5; IC 95% 1,4-1,6) e insuficiência cardíaca prévia (OR 1,5; IC 95% 1,4-1,6).

A mortalidade hospitalar foi de 2,1%; 6,6%, 14,2 e 31,8% para os pacientes sem IRA, com IRA leve, moderada e grave, respectivamente. O risco de morte ajustado (OR) foi de 2,4 (IC 95% 2,0-,27) para IRA leve; 4,5 (IC 95% 3,9-5,1) para IRA moderada e 12,6 (IC 95% 11,1-14,3) para IRA grave.

Pequenas elevações de creatinina associaram-se a um risco maior de mortalidade hospitalar, enquanto uma elevação menor que 0,1 mg/dL associou-se a uma mortalidade de 1,9%, uma elevação de 0,1 a 0,19 mg/dL associou-se a 2,9% e uma elevação de 0,2 a 0,29 mg/dL a uma mortalidade de 3,6%.

Apesar de usarem menos antiagregantes e serem menos submetidos a uma terapia invasiva, os pacientes com IRA tiveram um risco aumentado de sangramentos importantes – OR de 1,7 (IC 95% 1,5 a 1,8) para IRA leve; 2,1 (IC 95% 1,9 a 2,3) para IRA moderada e 3,1 (IC 95% 2,8 a 3,4) para IRA grave).

 

Aplicações para a prática clínica

Este grande e importante levantamento epidemiológico mostra que, em uma população não selecionada de pacientes com IAM, a incidência de IRA é elevada (16%) e associa-se a maior mortalidade e risco de sangramento.

A identificação de importantes fatores de risco para IRA em pacientes com IAM permite o uso de estratégias para a prevenção de IRA (hidratação adequada, evitar drogas nefrotóxicas, manter a insuficiência cardíaca compensada e evitar tratamentos associados a choque cardiogênico em pacientes de alto risco, como betabloqueadores2). Além disso, o uso agressivo de terapêuticas antitrombóticas (anticoagulantes e antiagregantes) deve ser ponderado de acordo com a evolução da função renal do paciente.

O reconhecimento da IRA como marcador de gravidade no IAM reforça a necessidade do uso de modelos prognósticos que levem em conta a função renal do paciente, como o GRACE3, na estratificação de risco.

 

Glossário

GRACE (Global Registry Of Acute Coronary Events): modelo prognóstico que leva em conta idade, frequência cardíaca, pressão arterial, creatinina, classificação de Killip, parada cardíaca à admissão, alteração do segmento ST e elevação de marcadores de necrose miocárdica para definir o risco de morte e IAM durante a internação. Nos estudos comparativos, tem sido sempre o melhor, ou um dos melhores modelos, para predição de risco em síndrome coronariana aguda.

OR (Odds Ratio): é definida como a razão entre a probabilidade de um evento ocorrer em um grupo e a probabilidade de ocorrer em outro grupo.

 

Bibliografia

1.  Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Wiviott SD. Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury: a report from the national cardiovascular data registry. Circulation. 2012 Jan 24;125(3):497-504. (Link para o resumo). Fator de Impacto: 14,429.

2.  Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1622-32. (Link para o artigo) (Fator de Impacto: 36,633)

3.  Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003 Oct 27;163(19):2345-53. (Link para o artigo) (Fator de Impacto: 10,639)

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