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Enoxaparina vs heparina não fracionada em angioplastia metanálise

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 21/05/2012

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Área de atuação: Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Cardiologia, Clínica Médica

 

Resumo

A anticoagulação é recomendada durante procedimentos percutâneos coronarianos (angioplastia). Esta metanálise demonstra a superioridade da enoxaparina sobre a heparina não fracionada, em termos de eficácia (mortalidade, IAM e complicações do IAM) e segurança (sangramentos).

 

Contexto clínico

A anticoagulação durante procedimentos coronarianos percutâneos (angioplastias) é normalmente realizada com heparina não fracionada. Esta conduta é baseada na prática clínica histórica, apesar de sabidamente a heparina ter um efeito imprevisível, dependente da monitoração cuidadosa do TTPA. Por outro lado, a enoxaparina permite a anticoagulação de forma previsível e sem necessidade de monitoração, podendo ser usada nas formas endovenosa e subcutânea. Assim, o objetivo do presente estudo foi revisar e analisar em conjunto, por meio de uma metanálise, todos os estudos que compararam o uso da heparina não fracionada com a enoxaparina durante a realização de angioplastias.

 

O estudo

Foram selecionados estudos de coorte e de intervenção que compararam a eficácia e a segurança da enoxaparina com a heparina não fracionada em pacientes submetidos a angioplastia primária, secundária (pós-trombólise) ou eletiva. Os estudos deveriam fornecer dados de mortalidade e sangramentos importantes.

O principal objetivo do estudo foi avaliar o impacto da enoxaparina e da heparina não fracionada na mortalidade (desfecho principal de eficácia) e em sangramentos importantes (desfecho principal de segurança) durante o procedimento intervencionista. Outros desfechos de eficácia analisados foram a combinação de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) e complicações do IAM.

Foram incluídos 23 estudos, com um total de 30.966 pacientes, dos quais 33,1% realizaram angioplastia primária; 28,2%, angioplastia secundária e 38,7%, angioplastia eletiva.

O uso de enoxaparina associou-se com uma redução de 34% no risco de morte (RR 0,66; IC 95% 0,58-0,77; p<0,001), sendo uma redução de 1,66% no risco absoluto (NNT=60). No subgrupo de pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST submetidos a angioplastia primária, a redução do risco relativo foi de 48% (RR 0,52; IC 95% 0,42-0,64; p<0,001) e a redução do risco absoluto, de 2,91% (NNT=34).

A enoxaparina também se associou a uma redução do risco relativo de sangramento importante de 20% (RR 0,80; IC 95% 0,67-0,95; p=0,009) e a uma redução de 1,20% no risco absoluto (NNT=83).

Comparada com a heparina não fracionada, a enoxaparina associou-se a uma redução do risco de morte ou IAM em 32% (RR 0,68; IC 95% 0,57-0,81; p<0,001), proporcionando uma redução do risco absoluto de 2,01% (NNT=50). A enoxaparina também se associou a uma redução de 25% nas complicações do IAM (RR 0,75; IC 95% 0,66-0,85; p<0,001), proporcionando uma redução do risco absoluto de 1,52% (NNT=66). Estes efeitos foram mais pronunciados no subgrupo de pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST submetidos a angioplastia primária (NNT=28) para redução de morte ou IAM.

 

Aplicações para a prática clínica

Esta metanálise mostrou a superioridade da enoxaparina sobre a heparina não fracionada, em termos de eficácia e segurança, em pacientes submetidos a angioplastias, especialmente naqueles submetidos a angioplastia primária. Os benefícios apareceram tanto em estudos observacionais (coorte) quanto nos intervencionistas. Uma análise de subgrupo sugere que o uso endovenoso da enoxaparina parece trazer mais segurança que seu uso subcutâneo.

Este estudo tem o potencial de mudar as recomendações das diretrizes de síndromes coronarianas, uma vez que, além do perfil farmacocinético mais seguro, a enoxaparina traz benefícios clínicos evidentes, a um custo aparentemente bastante efetivo.

Obviamente, não se pode esquecer que o uso da enoxaparina não pode ser disseminado. A droga é contraindicada em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, deve ser utilizada com cautela se o clearance for menor que 60 mL/min (algumas sociedades contraindicam a droga nestes casos), em idosos com mais de 75 anos (quando se recomendam doses menores) e deve ser evitada em pacientes com menos de 40 kg ou mais de 100 kg.

 

Glossário

Metanálise: técnica estatística usada para combinar os resultados de estudos independentes em uma única medida.

Risco relativo: relação da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto (p. ex., morte no grupo enoxaparina) contra o grupo de controle ou não exposto(p. ex., morte no grupo heparina).

Risco absoluto: risco observado ou calculado de um acontecimento em toda a população em estudo.

NNT (número necessário para tratar): número necessário de pacientes para executar um tratamento específico visando a prevenir um evento ou desfecho negativo adicional. Calculado como o inverso da redução do risco absoluto (1/RRA).

 

Bibliografia

1.   Silvain J, Beygui F, Barthelemy O, Pollack C Jr., Cohen M, Zeymer U et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344:e553. [Link para artigo]. Fator de Impacto: 13,471.

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