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Cuidados paliativos no fim da vida

Autor:

Veruska Menegatti Anastacio Hatanaka

Coordenadora, em São Paulo, dos cursos básico e avançado do Pallium Latinoamerica. Médica Assistente do Centro de Atendimento de Intercorrências Oncológicas do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Última revisão: 10/07/2012

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Estudo comparativo dos cuidados prestados a doentes nos últimos dias de vida num serviço de medicina interna e numa unidade de cuidados paliativos

 

Especialidades: Cuidados Paliativos/ Clínica Médica/ Geriatria

 

Área de atuação: Medicina Interna/ Cuidados Paliativos

 

Resumo

Estudo retrospectivo que comparou o manejo sintomático nos últimos 5 dias de vida, incluindo a fase agônica, de pacientes internados em uma enfermaria de medicina interna (MI) e em uma unidade de cuidados paliativos oncológicos (UCP), revelando o uso sistemático de intervenções direcionadas a “doentes agudos” na enfermaria de MI mesmo perante situações crônicas avançadas, simultaneamente à ênfase pela UCP na ponderação quanto ao início de terapêutica considerada fútil e o cuidado em registrar necessidades psicoespirituais dos doentes e familiares.

 

Contexto clínico

Ainda que existam diferenças entre pacientes oncológicos e acometidos por doenças crônicas avançadas, a terminalidade caracteriza-se por uma somatória de problemas cuja abordagem é essencialmente a mesma para ambos os grupos de pacientes, acarretando, mediante estratégias inadequadas, sofrimento desnecessário adicional ao paciente e seus familiares, seja em uma enfermaria de MI ou em uma UCP.

 

O estudo

Analisaram-se retrospectivamente os processos clínicos dos primeiros 48 pacientes falecidos por patologia crônica avançada, maligna ou não, no ano de 2005, no serviço de MI, e o mesmo número de falecidos no serviço de CP do Instituto Português de Oncologia da cidade do Porto. Enquanto todos os pacientes da UCP eram oncológicos, os pacientes do serviço de MI incluíam 17 pacientes oncológicos e 31 não oncológicos. Foram recolhidos dados de prontuário apresentados pelos doentes nos últimos 5 dias de vida, assim como as correspondentes atitudes médicas. Avaliaram-se, ainda, sinais de entrada do doente na fase agônica e o seu impacto na estratégia terapêutica anteriormente descrita.

 

Resultados

Em ambas as clínicas, os sintomas mais registrados nos últimos dias de vida foram dor, dispneia e problemas gastrintestinais. Diferença estatística foi encontrada quanto a maior identificação pelo serviço de CP de outros sintomas como xerostomia, insônia e fadiga. Dos doentes diagnosticados como agônicos, metade foi percebida como tal nas 12 horas antes da morte na MI e 18 horas na UCP, não sendo estes valores de relevância estatística. Além disso, embora tivessem registros indicadores de entrada na fase agônica, 2/3 dos doentes agônicos na enfermaria de MI não foram reconhecidos como tal pela equipe, com consequente não adaptação das estratégias terapêuticas à fase final de vida.

À avaliação dos sintomas dos doentes agônicos, constatam-se diferenças estatisticamente significativas na documentação da presença de alguns deles, como agitação e dispneia. A estratégia de gestão dos problemas apresentados por doentes admitidos na enfermaria de MI passou, no plano geral, pela monitoração dos sinais vitais, passagem de SVD e SNG, punção (1/2 nas últimas 12 horas de vida) e hidratação endovenosa. Na UCP, observou-se um menor número de punções endovenosas, com intervalo mediano entre a última punção e a morte maior (48 horas), com sondagem vesical apenas para alívio sintomático nos casos de retenção urinária. Utilizou-se menos antibiótico e mais opioides com tendência para infusão subcutânea, diferentemente da endovenosa aplicada na enfermaria de MI.

A utilização de fármacos para controle dos sintomas foi diferente nos dois serviços. Verificou-se maior uso de benzodiazepínicos antes e durante a agonia na UCP. O mesmo foi observado com o uso de neurolépticos e corticoides antes da fase agônica. O tempo médio para inclusão no processo clínico de diretivas para não reanimar foi semelhante em ambas as instituições. Referências a vontades ou desejos dos doentes eram frequentes na UCP e raros no serviço de MI.

 

Aplicações para a prática clínica

Em doentes não oncológicos, a dificuldade em estabelecer um prognóstico, associada à supervalorização da sobrevivência, dificulta o acesso destes doentes a estratégias direcionadas ao controle sintomático, favorecendo medidas distanásicas. Há que se criar uma metodologia que permita conhecer o quadro evolutivo destes pacientes de maneira a oferecer-lhes os cuidados com base nos princípios paliativistas, evitando-se o sofrimento decorrente da não paliação de sintomas e da obstinação terapêutica.

 

Bibliografia

1.   Carneiro R, Barbedo I, Costa I, Reis E, Rocha N, Gonçalves E. Estudo comparativo dos cuidados prestados a doentes nos últimos dias de vida num serviço de Medicina Interna e numa Unidade de Cuidados Paliativos. Acta Med Port 2011; 24:545-54. [link para artigo]

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