Tenecteplase vs alteplase em AVCi

Resumo

A trombólise é uma terapêutica recomendada no AVCi agudo por associar-se à redução de mortalidade e à melhor funcionalidade em 90 dias. Entretanto, a única droga comprovadamente eficaz é o alteplase (rt-PA). Este estudo fase 2 comparou a eficácia do rt-PA com a tenecteplase (TNK), em duas doses diferentes. Os resultados sugerem que a TNK leva a uma melhor perfusão, medida pela ressonância nuclear magnética (RNM), e também a uma melhora clínica em 24 horas.

Contexto clínico

A trombólise com rt-PA é um procedimento eficaz para reduzir a morbimortalidade em AVC. Até o momento, é a única droga comprovadamente eficaz e, portanto, recomendada pelas diretrizes de AVC. Contudo, a trombólise pode ser incompleta com o rt-PA. Por este motivo, há interesse no uso de outros trombolíticos. Este estudo fase 2 comparou o uso de TNK em duas doses com o alteplase em pacientes com AVCi selecionados por TC de perfusão e angiotomografia (angio-TC).

O estudo

Todos os pacientes elegíveis (18 anos ou mais, NIHSS > 4 e escore de Rankin = 2) foram submetidos a TC de perfusão e angiografia antes da administração do trombolítico. Os critérios de inclusão no estudo foram oclusão da artéria cerebral anterior, média ou posterior pela angio-TC ou lesão à perfusão pelo menos 20% maior que a área de infarto, desde que fosse menor que 1/3 da área irrigada pela artéria cerebral média ou metade da área irrigada pela artéria cerebral anterior ou posterior.

Os pacientes foram randomizados para rt-PA (0,9 mg/kg, sendo 10% em bolus e o restante em 1 hora, com dose máxima de 90 mg), TNK 0,1 mg/kg, em bolus, com dose máxima de 10 mg ou TNK 0,25 mg/kg, em bolus, com dose máxima de 25 mg.

O desfecho primário analisado foi a porcentagem de déficit de perfusão reperfundido em 24 horas, medido pela RNM de perfusão e a melhora clínica medida pela escala NIHSS em 24 horas. Dentre os desfechos secundários analisados, o principal foi avaliação funcional em 90 dias, definida como excelente se o paciente tivesse um escore de Rankin de 0 ou 1, ou excelente ou boa, se tivesse um escore de 0 a 2. A segurança da trombólise com TNK foi avaliada pela ocorrência de hemorragia intracraniana ou incapacidade funcional grave em 90 dias (Rankin de 5 ou 6).

Foram incluídos 75 pacientes, 25 em cada braço do estudo. A porcentagem de reperfusão medida pela RNM foi maior nos dois grupos que receberam TNK quando comparados ao grupo que recebeu rt-PA (79,3±28,8 vs. 55,4±38,7%; p=0,004). A melhora clínica também foi maior nos pacientes que receberam TNK (8,0±5,5 vs. 3,0±6,3 pontos no NIHSS, p<0,001). O crescimento da área de infarto foi menor no grupo TNK em 24 horas e 90 dias (3 vs. 14 mL, p=0.04, e 2 vs.12 mL, p=0,01, respectivamente). Não houve diferenças quanto à ocorrência de funcionalidade excelente em 90 dias (54 vs. 40%, p=0,25), mas a ocorrência de funcionalidade boa ou excelente foi maior no grupo TNK (72 vs. 44%, p=0,02). Não houve diferenças quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana.

TNK na dose mais alta (0,25 mg/kg) foi mais eficaz que o rt-PA em todas as avaliações por imagem e associou-se a uma ocorrência maior de funcionalidade excelente em 90 dias (72 vs. 40%, p=0,02). O TNK na dose menor teve resultados semelhantes aos do rt-PA. Na comparação entre as doses de TNK, os pacientes que receberam a dose maior tiveram melhores resultados clínicos em 24 horas e 90 dias (p=0,01).

Aplicações para a prática clínica

Este estudo mostrou a segurança e a eficácia do TNK em uma população bastante selecionada de pacientes com AVCi. A dose de 0,25 mg/kg pareceu associar-se a melhores resultados. Após estes resultados, há embasamento suficiente para a realização de um estudo clínico comparando TNK e rt-PA em pacientes elegíveis para trombólise. Por ora, recomenda-se usar apenas o rt-PA em pacientes que são admitidos com até 3 a 4,5 horas do início dos sintomas, conduta esta que, infelizmente, é raridade nos serviços de emergência do país.

Glossário

NIHSS (National Institute Of Health Stroke Scale – Escala de AVC do Instituto Nacional de Saúde): escala que avalia os déficits de pacientes com AVC, varia de 0 a 42. Valores mais baixos indicam menores déficits. Link para versão em inglês: www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf

Escala de Rankin: escala que avalia a funcionalidade de pacientes com AVC numa escala de 0 a 6, sendo que valores mais baixos indicam melhor funcionalidade. Link: http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/rankin_modificado.pdf

Referência

1.  Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, Miteff F, et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1099-107. [Link para o artigo] (Fator de impacto: 53,48).

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 01/02/2012 - Fibrinólise e DNAse intrapleural em empiema - Antonio Paulo Nassar Junior
• 03/05/2010 - PEEP alta vs. PEEP baixa na SARA - Antonio Paulo Nassar Junior
• 21/05/2012 - Enoxaparina vs. heparina não fracionada em angioplastia: metanálise - Antonio Paulo Nassar Junior
• 04/04/2011 - PVC, Balanço Hídrico e Sepse - Antonio Paulo Nassar Junior
• 17/05/2010 - Ventilação Não-Invasiva no Edema Agudo Pulmonar - Antonio Paulo Nassar Junior