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Pagamento por desempenho em hospitais isso muda os resultados?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 30/07/2012

Comentários de assinantes: 1

Especialidades: Segurança do Paciente / Medicina Hospitalar

 

Resumo

Este estudo avaliou se a modalidade de “pagamento por desempenho” gera melhores resultados clínicos nos hospitais.

 

Contexto clínico

Há um formato de pagamento de instituições de saúde que se contrapõe ao atual “pagamento por serviço”. Esta modalidade se intitula “pagamento por desempenho”(pay for performance – P4P). Este sistema de pagamento segue uma regra intuitiva, que é a de remunerar melhor as instituições que fornecem uma melhor assistência, pautada em metas de qualidade, o que supostamente deve se refletir em melhores resultados para os pacientes. Entretanto, há dúvidas se esta modalidade de pagamento de fato melhora os resultados clínicos nas instituições.

 

O estudo

Pesquisadores tentaram responder a questão de qual o resultado clínico obtido quando as instituições são remuneradas na modalidade de “pagamento por desempenho”. Foram comparados os dados de 250 hospitais que participam de um modelo remunerado por qualidade com outros 3.300 hospitais que recebem no modelo tradicional por serviço. Todos eram hospitais que prestam assistência para o Medicare (plano de saúde público do EUA). Foram analisados dados de mais de 6 milhões de pacientes que receberam alta após tratamento de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia ou que foram submetidos a revascularização do miocárdio.

As taxas de mortalidade em 30 dias para todas as situações clínicas pesquisadas de ambos os grupos de hospitais estavam similares no início do estudo (quando a modalidade de pagamento era igual para todos). A melhora de mortalidade no acompanhamento foi semelhante entre os 2 tipos de hospitais, e as taxas permaneceram iguais entre os grupos nos 6 anos subsequentes à implementação do “pagamento por desempenho” nos 250 hospitais a que se refere o estudo.

 

Aplicações para a prática clínica

Infelizmente, os resultados foram desanimadores, uma vez que não foi possível diferenciar os resultados clínicos dos 2 grupos de hospitais em um tempo relativamente longo, que foi de 6 anos. Este período seria intuitivamente razoável para se pensar em implementação e otimização de metas de qualidade.

Foi interessante que os pesquisadores tenham isolado os resultados por tipo de doença tratada, todas situações bastantes comuns e com metas de qualidade bastantes padronizadas em diretrizes (IAM, ICC, PAC, revascularização do miocárdio). Por exemplo, é esperado que 100% dos pacientes com IAM recebam AAS na chegada ao hospital, que 100% dos pacientes com ICC recebam iECA ou BRA na internação, e assim por diante. Sendo assim, esperaríamos que os hospitais que passaram a receber por metas de qualidade pudessem gerar resultados clínicos melhores, algo que não aconteceu.

Ficam algumas dúvidas sobre isso:

 

       o movimento de qualidade passou a fazer parte dos hospitais que recebiam no sistema de “pagamento por serviço” a tal ponto de equiparar seus resultados com os hospitais que recebem por desempenho?

       as metas estabelecidas para os hospitais que recebem no sistema de desempenho não foram suficientes para gerar resultados clínicos diferenciados?

       ou isso é apenas um paradigma da gestão da qualidade, na qual melhorar processos não necessariamente cria melhores resultados?

 

Talvez a melhor questão por trás do resultado deste estudo seja: como de fato medir qualidade e quais são as medidas de grande efeito nos resultados clínicos? Conseguindo responder a esta questão, talvez cheguemos à conclusão de que muito do que é medido e almejado não é, de fato, útil para se atingir resultados clínicos melhores do que os que temos hoje. Ou será que existe um limite para os resultados de assistência que os hospitais podem atingir diante do que sabemos e podemos fazer hoje em relação aos processos?

A verdade é que ainda não há uma fórmula, o que não impede que continuemos testando modelos e formatos de processo diferentes, até atingirmos algo que seja reprodutível e que leve a assistência em saúde a atingir resultados mais satisfatórios dos que os praticados atualmente.

 

Bibliografia

1.   Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, Epstein AM. The long-term effect of premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med 2012 Mar 28; [e-pub ahead of print] [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,480)

Comentários

Por: JOÃO ANTUNES CORREIA FILHO em 04/08/2012 às 21:51:40

"Acredito que qualquer dos dois modelos quando implementados, e absorvidos após previamente bem aceito pelo corpo clínico, trarão resultados positivos em termo de gestão. Acredito que mudanças seriam perceptíveis onde não exista uma cultura de padronização e de atendimento multidisciplinar/ multiprofissional, ou seja, é o individual que precisa ser trabalhado, para que a mudança do coletivo ocorra. O modelo escolhido é só a ferramenta para esta transformação. O que eu quero dizer dizer é os modelos foram experimentados onde o indivíduo é apoiado pela sociedade/ instituições, e este responde conforme é esperado, e por isso o coletivo opera em conformidade aspirações da sociedade e instituições. É necessário que a nossa sociedade preste mais atenção as necessidades dos profissionais ainda nas bancas escolares, e que cobrem das nossas instituições mudanças em suas políticas de educação que venham a preparar estes profissionais de qualidade equiparada a de países de primeiro mundo."

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