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Azitromicina e risco de morte cardiovascular

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 31/08/2012

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Área de atuação: Medicina Ambulatorial, Medicina Hospitalar

 

Especialidade: Clínica Médica, Cardiologia

  

Resumo

Os macrolídeos são classicamente descritos como pró-arrítmicos. No entanto, considera-se que a azitromicina tenha um potencial cardiotóxico menor. Neste estudo, os autores analisaram um grande banco de dados norte-americano e observaram que, durante os 5 dias de tratamento com azitromicina, houve um aumento nas mortes de origem cardiovascular.

  

Contexto clínico

Os macrolídeos são antibióticos que se associam a uma maior ocorrência de arritmias ventriculares, porém, a azitromicina é comumente tida como exceção. Ainda assim, alguns relatos têm sugerido que a azitromicina se associa a aumento do intervalo QT e taquicardia ventricular. Os autores propuseram-se a analisar se o uso da azitromicina associa-se a um risco maior de morte por causa cardiovascular comparativamente ao não uso de antibióticos ou a outros antibióticos selecionados.

 

O estudo

Trata-se de um estudo do tipo caso-controle, baseado em um grande banco de dados norte-americano, de pacientes que tiveram a azitromicina prescrita entre 1992 e 2006. Foram incluídos pacientes com 30 a 74 anos de idade, sem doenças cardiovasculares graves e que não fossem institucionalizados ou tivessem sido hospitalizados nos últimos 30 dias. O estudo incluiu também pacientes semelhantes, identificados por meio de escore de propensão (vide Glossário), que não usaram antibióticos ou que usaram amoxicilina, ciprofloxacino ou levofloxacino. A escolha desses três antibióticos residiu no fato de que a amoxicilina (e amoxicilina-clavulanato) tem indicações semelhantes às da azitromicina (tratamento de infecções de vias aéreas) e não tem efeitos cardíacos. Ciprofloxacino e levofloxacino têm indicações que se sobrepõem às da azitromicina. Enquanto o ciprofloxacino parece ter mínimos efeitos eletrofisiológicos, o levofloxacino é implicado em vários casos de torsades de pointes.

Os desfechos principais analisados foram morte por causa cardiovascular e morte por qualquer causa. O período analisado foi aquele durante o qual o paciente esteve recebendo o antibiótico (5 e 10 dias), já que se sugere um mecanismo pró-arrítmico agudo.

O estudo incluiu 347.795 pacientes que receberam azitromicina, 1.391.180 pacientes que não receberam antibióticos, 1.348.672 que receberam amoxicilina, 264.626 que receberam ciprofloxacino e 193.306 que receberam levofloxacino.

Um curso de 5 dias de azitromcina associou-se a um maior risco de morte por causas cardiovasculares (HR 2,88; IC 95% 1,79-4,63; p<0,001) e de morte por qualquer causa (HR 1,85; IC 95% 1,25-2,75; p=0,002). Ao se analisar o período de 10 dias, a azitromicina manteve um risco aumentado de morte cardiovascular (HR 1,86; IC 95% 1,27-2,73; p=0,002), mas o risco não esteve aumentado entre os dias 6 e 10. Em comparação com o uso de amoxicilina, a azitromicina associou-se a maiores taxas de morte por causas cardiovasculares (HR 2,49; IC 95% 1,38-4,50; p=0,002) e por qualquer causa (HR 2,02; IC 95% 1,24-3,30; p=0,005). Em comparação com o ciprofloxacino, o risco de morte cardiovascular foi maior (HR 3,49; IC 95% 1,32-9,26; p=0,01), mas sem diferenças na mortalidade geral. No entanto, não houve diferenças de mortalidade por causa cardiovascular na comparação com o levofloxacino.

 

Aplicações para a prática clínica

Esse estudo sugeriu fortemente uma relação entre o uso de azitromicina por 5 dias – período recomendado para esta droga – e um aumento do risco de morte por causas cardiovasculares. O aumento da mortalidade cardiovascular foi pequeno (47 mortes adicionais para cada 1 milhão de prescrições), mas significante em comparação com a amoxicilina e o ciprofloxacino, mas não o levofloxacino. Pacientes com risco cardiovascular prévio maior tiveram um risco de morte por causas cardiovasculares maior (de acordo com os dados do material suplementar do estudo). O efeito da azitromicina concentrou-se nos primeiros 5 dias, quando a droga estava efetivamente em uso, sugerindo que o mecanismo pró-arrítmico realmente depende da concentração sérica da droga. Além disso, não houve aumento do risco na comparação com o levofloxacino, o que sugere que o levofloxacino também se associe a um maior risco cardiovascular.

Assim, é prudente evitar o uso de azitromicina em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular e que não tenham uma indicação clara para uso de macrolídeo.

 

Glossário

Escore de propensão: método estatístico que leva em conta a probabilidade do evento ter ocorrido (no caso, a prescrição do antibiótico) em um paciente que não teve o evento, levando em conta diversas variáveis.

HR (Hazard Ratio): razão de taxas (no caso, mortalidade) de dois grupos em uma análise de sobrevida.

Torsades de pointes: arritmia ventricular polimórfica que se apresenta eletrocardiograficamente como uma “torção” do complexo QRS ao redor do ritmo isoelétrico.

 

Referência

1.  Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012 May 17;366(20):1881-90. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,48)

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