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Ventilação protetora e sobrevida em 2 anos na SARA

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 17/09/2012

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Ventilação protetora e sobrevida em 2 anos na síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA)1

 

Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina Intensiva, Pneumologia

  

Resumo

Sobreviventes de doenças graves, que levam à UTI, como a síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), têm um risco aumentado de morte anos após a alta hospitalar, quando comparados a indivíduos semelhantes na população. Uma estratégia protetora de ventilação mecânica (com volume e pressão limitados) reduz a mortalidade, no curto prazo, de pacientes com SARA.2 Esse estudo sugere que o uso da ventilação protetora na prática clínica associa-se a uma maior sobrevida em 2 anos.

   

Contexto clínico

Os pacientes que sobrevivem a SARA apresentam maiores mortalidade e comprometimento funcional anos após a alta hospitalar, quando comparados a indivíduos com características semelhantes na população. O uso de uma estratégia ventilatória que limite o volume corrente (= 6 mL/kg) e a pressão de platô (= 30 cmH2O) é comprovadamente benéfico na redução da mortalidade no curto prazo, mas seus efeitos no longo prazo nunca foram estudados. Este é o objetivo deste estudo.

 

O estudo

Entre 2004 e 2007, os autores acompanharam 520 pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e SARA de 4 hospitais norte-americanos. Esses pacientes apresentavam infiltrados bilaterais à radiografia, sem evidências de hipertensão atrial esquerda e com relação PaO2/FiO2 < 300, na LPA, ou < 200, na SARA. Foram excluídos pacientes com expectativa de vida menor que 6 meses, comprometimento cognitivo prévio, com LPA há mais de 24 horas, ventilação mecânica há mais de 5 dias ou ressecção pulmonar prévia. A mortalidade foi avaliada após 3, 6, 12 e 24 meses da ocorrência da LPA/SARA.

Todos os pacientes tiveram seus parâmetros ventilatórios anotados 2 vezes/dia e foram considerados aderentes se tivessem um volume corrente = 6,5 mL/kg do peso predito e uma pressão de platô = 30 cmH2O. Para serem elegíveis, os pacientes tinham que estar recebendo uma FiO2 = 50% e uma pressão positiva expiratória final (PEEP) > 5 cmH2O. Caso contrário, eram elegíveis para um teste de respiração espontânea como parte da estratégia de desmame.

Puderam ser incluídos 485 pacientes, com um total de 6.240 parâmetros ventilatórios elegíveis. Destes parâmetros, apenas 41% foram considerados aderentes à estratégia ventilatória protetora. Do total de pacientes, 86% estiveram 50% ou mais das vezes sem receber a estratégia protetora e 37% dos pacientes nunca receberam tal estratégia.

Ajustando para a duração da ventilação mecânica e outras variáveis de risco, para cada parâmetro aderente à estratégia protetora, a mortalidade em 2 anos foi reduzida em 3% (HR 0,97; IC 95% 0,95-0,99; p=0,002). Este resultado significa uma redução de risco absoluta de 4% (IC 95% 0,8-7,2%; p=0,0012) para aderência de 50% do tempo à estratégia protetora e de 7,8% para uma aderência de 100% (IC 95% 1,6-14,0%; p=0,011) quando comparadas aos casos em que a estratégia protetora nunca foi empregada.

Comparado ao uso de um volume corrente < 6,5 mL/kg do peso predito, volumes correntes de 6,5 a 8,5 mL/kg e maiores que 8,5 mL/kg associaram-se a uma mortalidade 59 e 97% maior, respectivamente. Quando interpretada como uma variável contínua, cada aumento de 1 mL/kg no volume corrente por peso predito associou-se a um aumento de 18% na mortalidade.

 

Aplicações para a prática clínica

Esse estudo observacional sugere uma associação entre o uso de volumes correntes e pressões de platô baixas na SARA e menor mortalidade em 2 anos, favorecendo essa estratégia, já comprovadamente benéfica no curto prazo. Como seria antiético desenhar um novo estudo randomizado comparando a estratégia protetora com a antiga “convencional” para avaliar esse desfecho, provavelmente, esse estudo de coorte será a melhor evidência disponível para que a estratégia protetora continue sendo utilizada. O detalhe negativo fica por conta da baixíssima adesão aos parâmetros ventilatórios adequados em unidades de terapia intensiva de hospitais universitários, 4 a 7 anos após a publicação do estudo que confirmou a eficácia de se utilizar volumes e pressões baixas na SARA.2 Transportando os dados para nossa realidade, pode-se pensar, de forma otimista, que a adesão a esses parâmetros, algo simples e sem custo, teria um impacto bastante positivo na mortalidade, tanto no curto como no longo prazo.

 

Glossário

Variável contínua: variável mensurável que assume valores em uma escala contínua, para a qual valores fracionais fazem sentido.

 

Referências

1.   Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Dennison Himmelfarb CR, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e2124. [link para o artigo] (Fator de impacto: 13,47)

2.   The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. [link para o artigo] (Fator de impacto: 53,48)

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