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Controle de febre em choque séptico

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 24/09/2012

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Área de atuação: Medicina de Urgência, Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina de Urgência, Medicina Intensiva

 

Resumo

A febre é um sinal frequente na sepse. Seu tratamento é comum, mas o impacto disso é incerto. Possíveis benefícios são a melhora cardiovascular, com menor consumo de oxigênio e aumento da resistência vascular, mas há risco de novas infecções, uma vez que a febre reduz o crescimento de bactérias e vírus. O estudo aqui comentado buscou avaliar se o tratamento da febre por meios externos reduz a necessidade de drogas vasoativas. Os resultados foram negativos e o benefício encontrado em desfechos secundários (redução da dose de vasopressor em 12 horas e maior reversão do choque) não se traduziram em benefícios clínicos.

  

Contexto clínico

O choque séptico é uma condição que se associa a uma alta mortalidade, e as chances de sobrevida dependem muito da reversão da instabilidade hemodinâmica. A febre é um sinal comum na sepse, e estudos fisiológicos mostram que seu controle reduz o consumo de oxigênio, aumenta o tônus vascular e a depuração do lactato, efeitos que seriam benéficos no caso do choque séptico. No entanto, a febre também tem seu lado benéfico, pois inibe a proliferação de microrganismos. O presente estudo buscou verificar se o controle da febre por meios físicos associa-se a uma melhora da disfunção cardiovascular no choque séptico.

 

O estudo

Foram incluídos pacientes adultos, admitidos em UTI francesas, que apresentavam choque séptico, temperatura central maior que 38,3 °C e necessidade de vasopressor, ventilação mecânica e sedação venosa. Os pacientes foram alocados para ter a febre controlada por meios externos (alvo de temperatura central de 36,5 a 37 °C) por 48 horas ou não. A pressão arterial média (PAM) era mantida acima de 65 mmHg com o uso de noradrenalina ou adrenalina. O desmame era realizado pelos enfermeiros, seguindo um algoritmo previamente definido.

O desfecho principal analisado foi uma redução de 50% na dose do vasopressor em 48 horas. Outros desfechos importantes analisados foram a reversão do choque, definida por não necessidade de vasopressor por mais de 24 horas consecutivas, ocorrência de hipotermia (temperatura = 34 °C), calafrios, infecções nosocomiais até 14 dias após a randomização e mortalidade em 14 dias, na UTI e hospitalar.

Foram incluídos 101 pacientes no grupo de controle de temperatura e 99 no grupo controle. O grupo que teve a febre controlada teve temperaturas mais baixas nas primeiras 72 horas após a randomização. A evolução da PAM foi igual nos dois grupos, indicando uma adesão semelhante ao algoritmo de desmame de vasopressores. Não houve diferenças quanto à redução da dose de vasopressor em 48 horas, embora a redução tivesse sido mais significativa nas primeiras 12 horas no grupo que teve a febre controlada (diferença absoluta de 34%, IC 95% 21-46%, p<0,001).

A reversão do choque foi mais comum no grupo que teve a temperatura controlada (diferença absoluta de 13%, IC 2-25%), bem como a sobrevida em 14 dias (81 vs. 66%, p=0,013). No entanto, não houve diferenças quanto à sobrevida na UTI ou à alta hospitalar. Não houve diferenças também quanto à ocorrência de hipotermia, convulsões ou infecções nosocomiais após 14 dias.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo traz mais confusão para o já confuso universo da sepse e da terapia intensiva. O estudo falhou em mostrar diferença no desfecho primário, que, por si só, já era um desfecho desprovido de grande significado clínico. Dois desfechos secundários, mas também sem grande repercussão clínica (redução de vasopressores em 12 horas e reversão do choque) foram diferentes, mas não houve qualquer repercussão em mortalidade ou tempo de internação na UTI. O estudo, obviamente, não tinha poder para responder a estas questões de maior impacto. Portanto, persiste a dúvida quanto a tratar ou não tratar a febre. Por ora, sugere-se manter a dipirona na prescrição, caso seja necessário, mas com a ressalva de que talvez esta conduta não seja tão adequada.

 

Glossário

Temperatura central: aquela medida por via retal ou esofágica, considerada mais valiosa, por assemelhar-se mais à temperatura sanguínea.

 

Referência

1.   Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15;185(10):1088-95. [link para o resumo] (Fator de Impacto: 10,191)

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