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Proteína C ativada no choque séptico

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 29/10/2012

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Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Medicina Intensiva

  

Resumo

O choque séptico é uma condição bastante grave. A proteína C ativada (drotrecogina alfa) mostrou-se eficaz no tratamento do choque séptico em um estudo clínico, porém seu uso tem sido alvo de muita controvérsia nos últimos anos. O estudo aqui comentado1 mostrou que a drotrecogina alfa não é benéfica, em relação ao placebo, na redução da mortalidade por choque séptico.

  

Contexto clínico

O choque séptico é uma condição gravíssima cuja fisiopatologia envolve os mecanismos inflamatórios e de coagulação, este último favorecido por um déficit de proteína C. Assim, o uso de proteína C ativada (drotrecogina alfa) poderia ser benéfico. Essa proteína foi aprovada para o tratamento da sepse com base em único estudo,2 e seu uso cercou-se de controvérsias.3,4 Assim, um novo estudo foi desenhado para testar a eficácia da proteína drotrecogina alfa (DrotA).

 

O estudo

Foram incluídos pacientes com sepse (infecção e 2 ou mais sinais de inflamação sistêmica – taquicardia, taquipneia, febre, leucocitose), em choque há menos de 24 horas (hipotensão com necessidade de noradrenalina em dose superior a 5 mcg/min ou outro vasopressor com dose equivalente, após expansão volêmica com 30 mL/kg de cristaloide ou volume equivalente de coloide) e com evidência de hipoperfusão (base excess > 5 mEq/L, bicarbonato venoso < 18 mEq/L ou lactato > 22,5 mg/dL). Os pacientes foram alocados para receber DrotA na dose de 24 mcg/kg/h por 96 horas ou solução salina como placebo. Pacientes, médicos assistentes, investigadores e os patrocinadores não sabiam a que grupo o paciente foi alocado. A droga poderia ter sua infusão suspensa para a realização de procedimentos invasivos, mas depois seria reiniciada, sendo que o tempo total de infusão deveria ser sempre de 96 horas, se possível.

O desfecho primário analisado foi mortalidade em 28 dias. Também foi avaliada a mortalidade em 90 dias. A segurança da droga foi avaliada medindo-se a ocorrência de sangramentos.

Um total de 1.680 pacientes participou do estudo. A maioria (84,1%) tinha disfunção de três ou mais órgãos, indicando a gravidade dos pacientes selecionados. Os sítios mais comuns de infecção foram pulmão, abdome e trato urinário. A mortalidade em 28 dias foi de 26,4% no grupo que recebeu DrotA e de 24,2% no grupo placebo (p=0,31). Em 90 dias, a mortalidade foi de 34,1% e 32,7%, respectivamente (p=0,56).

A incidência de sangramentos foi maior no grupo que recebeu DrotA (8,6% vs. 4,8%; p=0,002), mas não houve diferenças significantes quanto a sangramentos com maior repercussão clínica (p. ex., intracranianos): 1,2 vs. 1,0% (p=0,81).

 

Aplicações para a prática clínica

A DrotA foi aprovada após a análise de subgrupos de um estudo de 20012 em pacientes graves, com 2 ou mais disfunções orgânicas, na Europa, ou com um escore APACHE II > 25, nos EUA. Seu uso foi sempre cercado de controvérsias pela pressão que a indústria fez na prescrição da droga. A controvérsia só aumentou depois que a droga mostrou-se ineficaz em crianças4 e em adultos de menor gravidade.3 Este estudo bem feito, com pacientes semelhantes aos que vemos na prática, mostrou que a DrotA é ineficaz na redução da mortalidade do choque séptico, devendo-se abandonar seu uso. A droga já foi retirada do mercado pelo fabricante.

 

Glossário

Base excess: quantidade de ácido ou base necessária para restaurar o pH 7,4 de uma amostra com PaCO2 de 40 mmHg e temperatura de 37 °C.

Coloide: expansor volêmico constituído de moléculas de alto peso molecular dissolvidas em um solvente, como solução salina.

 

Referências

1.  Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Finfer S, et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2055-64. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,48)

2.  Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,48)

3.  Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H, Talwar D, Trzaskoma BL, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1332-41. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,48)

4.  Nadel S, Goldstein B, Williams MD, Dalton H, Peters M, Macias WL, et al. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial. Lancet. 2007 Mar 10;369(9564):836-43. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 33,63)

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