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Valor de hemoglobina glicada associado a menor declínio funcional em idosos diabéticos

Autor:

Carlos Eduardo Marcello

Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Última revisão: 19/11/2012

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Área de atuação: Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Medicina de Família, Clínica Médica

  

Resumo

Este estudo procurou determinar a faixa de valores da hemoglobina glicada (HbA1c) associada a menor declínio funcional em pacientes idosos diabéticos institucionalizados.

 

Contexto clínico

O diabetes melito é doença bastante prevalente na população em geral e está associado a risco dobrado de incapacitações e declínios funcionais nas pessoas idosas. Esse risco maior causa grande preocupação, uma vez que idosos incapacitados apresentam índices mais baixos de qualidade de vida, maior propensão a serem colocados em casas de repouso, mortalidade precoce, além dos custos decorrentes dessas condições. A prática clínica mostra que um controle rígido do diabetes pode ser indesejável em pacientes idosos frágeis, pela maior incidência de eventos hipoglicêmicos e por outros desfechos adversos associados a essa conduta, com mecanismos fisiopatológicos ainda incertos.

 

O estudo

Este estudo observacional, realizado por pesquisadores norte-americanos de São Francisco, abordou essa questão – a da influência no grau do controle do diabetes na qualidade de vida e no declínio funcional de pacientes idosos institucionalizados. No estudo, 367 pacientes diabéticos internos de casas de repouso, com idade média de 80 anos, foram acompanhados durante 2 anos – período durante o qual suas hemoglobinas glicadas se mantiveram relativamente estáveis.

Os dados foram ajustados para variáveis de confusão em potencial. Comparados com pacientes considerados como referência (HbA1c, 7 a 8%), pacientes cuja HbA1c esteve entre 8 e 9% tiveram uma incidência estatisticamente mais baixa de declínio funcional ou morte (risco relativo, 0,88; intervalo de confiança de 95%, 0,79-0,99). Os pacientes com HbA1c < 7% se comportaram como os referência. De um modo geral, a relação entre HbA1c e declínio funcional ou morte apresenta um gráfico em formato de U – com os melhores resultados em pacientes na faixa de 8 a 9%. Esse padrão foi observado independentemente do tipo de medicação usada pelo paciente, hipoglicemiantes orais ou insulina.

 

Comentários

Os resultados deste estudo vêm ao encontro de um recente posicionamento da American Diabetes Association e da European Association for the Study of Diabetes2, publicados em junho de 2012, e estendem as recomendações dessas duas entidades. Essas duas associações enfatizam o reconhecimento de que se avolumam preocupações sobre os eventos adversos potenciais dos fármacos atualmente em uso e novas incertezas em relação aos benefícios do controle glicêmico intensivo nas complicações macrovasculares. Por causa disso, estimula-se uma abordagem centrada no paciente com a individualização das metas para o controle glicêmico. Recomenda-se um controle mais estrito para pacientes motivados com diabetes recém-diagnosticado e com expectativa de vida mais longa, e controle menos estrito (HbA1c de 8% ou mesmo mais elevada) para pacientes menos motivados, com diabetes de maior duração, com menores expectativas de vida e alto risco de eventos adversos relacionados à hipoglicemia. Nesse novo posicionamento, questiona-se a validade do indicador de qualidade que exige a meta de HbA1c < 7% por uma determinada porcentagem dos pacientes diabéticos de um determinado serviço. A tônica da recomendação é a de que a abordagem do diabetes enfatize decisões compartilhadas e considere metas mais flexíveis. Este estudo de São Francisco vai além – aponta no sentido de que, em idosos, a meta de HbA1c mais adequada se localiza em valores acima do valor 8%.

 

Glossário

Relação em forma de U: expressão usada em analogia a gráficos em que a relação entre duas variáveis mostra o valor mais inferior de y relacionado a determinado valor de x (por exemplo, = d) e valores progressivamente maiores de y à medida em que os valores de x se distanciam do valor d, quer para mais ou para menos, num formato parabólico para cima, nos dois lados. De certo modo, é o conceito gráfico da expressão atribuída a Aristóteles – “In medio virtus” ou “In medio stat virtus” – “a virtude está no meio”. Em diversas condições médicas, encontra-se essa relação sob forma de U: aqui, com a hemoglobina glicada e declínio funcional; na hipertensão arterial com sobrevida; pressão arterial e prognóstico de um acidente vascular cerebral; duração do sono e obesidade etc.

 

Bibliografia

1.    Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice-Trumble K, Lee SJ. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-dwelling nursing home–eligible elderly adults with diabetes melito. J Am Geriatr Soc 2012 Jul; 60:1215. [link para o resumo]

2.    Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379. [link para o resumo]

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