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Magnésio para hemorragia subaracnóidea HSA

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 03/12/2012

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Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Neurologia, Medicina Intensiva

 

Resumo

         A hemorragia subaracnóidea (HSA) secundária a aneurisma cerebral é uma condição associada a altos índices de dependência ou morte. O prognóstico neurológico pode ser comprometido pela ocorrência de vasoespasmo, levando a eventos isquêmicos após o sangramento inicial. Postula-se que o magnésio seja capaz de prevenir esse vasoespasmo e, assim, reduzir seu impacto negativo no prognóstico. No entanto, o estudo comentado a seguir mostrou que o uso do magnésio não se associou a uma redução de morte ou dependência em 3 meses.

 

Contexto clínico

         Hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma condição com um prognóstico ruim. Um dos fatores que contribui para a perda da funcionalidade é a ocorrência de vasoespasmo, que pode levar a isquemia cerebral. Como o vasoespasmo normalmente acontece entre 4 e 14 dias após a HSA, há uma oportunidade de prevenir a ocorrência da isquemia. A nimodipina é uma intervenção comprovadamente eficaz na prevenção do vasoespasmo. O magnésio é neuroprotetor e, teoricamente, poderia reduzir a ocorrência de vasoespasmo. O uso de magnésio associado à nimodipina associa-se à redução de isquemia cerebral e a um melhor prognóstico neurológico quando comparado ao placebo. Os autores desse estudo propuseram-se a avaliar o efeito do sulfato de magnésio no prognóstico da HSA.

 

O estudo

         O estudo foi multicêntrico, randomizado e placebo-controlado. Foram incluídos pacientes admitidos com diagnóstico de HSA até 4 dias após a ocorrência do evento. O diagnóstico de HSA era baseado na tomografia craniana ou na presença de xantocromia no líquido cefalorraquidiano. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos de idade, insuficiência renal (creatinina > 1,7 mg/dL), peso abaixo de 50 kg ou morte iminente.

         Os pacientes foram alocados para receber 64 mmol (1,5 g) de sulfato de magnésio diluídos em solução salina em 24 horas, ou placebo. A infusão era mantida por 20 dias, até a alta ou a morte, o que ocorresse primeiro. A função renal era checada, no mínimo, a cada 2 dias para prevenir hipermagnesemia sintomática. A monitoração do nível sérico de magnésio não era mandatória. Todos os pacientes receberam 360 mg de nimodipina, repouso no leito até oclusão do aneurisma, tratamento precoce do aneurisma e manutenção da volemia.

         O desfecho primário avaliado foi a ocorrência de dependência (definida como um escore de 4 ou 5 na escala modificada de Rankin) ou morte 3 meses após a HSA.

         Foram incluídos 606 pacientes no grupo magnésio e 597 no grupo placebo. Não houve diferenças quanto à ocorrência de dependência ou morte em 3 meses (26,2% no grupo magnésio vs. 25,3% no grupo placebo; RR 1,03; IC 95% 0,85-1,25). Também não houve diferenças na análise de nenhum subgrupo (idade, clipagem ou embolização do aneurisma, gravidade à admissão).

         Os autores realizaram ainda uma metanálise com os dados de todos os estudos com magnésio na HSA, incluindo este, e mostraram que o sulfato de magnésio não previne um pior prognóstico (RR 0,96; IC 95% 0,86-1,08).

 

Aplicações para a prática clínica

         Este estudo, simples e bem feito, mostrou que o uso de sulfato de magnésio não afeta o prognóstico dos pacientes com HSA, resultados que foram reforçados pela metanálise feita pelos autores. Embora o estudo tenha sido criticado por não ter medido a ocorrência de vasoespasmo ou isquemia, o que importa realmente é o desfecho clínico, que não se mostrou diferente nos dois grupos. Assim, o uso de magnésio com a intenção de se prevenir vasoespasmo na HSA deve ser abandonado.

 

Glossário

         Vasoespasmo: contração espasmódica da musculatura lisa da parede do vaso, causando diminuição do seu calibre e, portanto, do fluxo sanguíneo.

 

Escala de avaliação funcional pós-AVC (Rankin modificada)

Grau

Descrição

 

0

Sem sintomas

 

1

Nenhuma deficiência significativa, a despeito dos sintomas

Capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais

2

Leve deficiência

Incapaz de conduzir todas as atividades de antes, mas é capaz de cuidar dos próprios interesses sem assistência

3

Deficiência moderada

Requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem assistência (pode usar bengala ou andador)

4

Deficiência moderadamente grave

Incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência

5

Deficiência grave

Confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção constante de enfermagem

6

Óbito

 

 

Referência

1.             Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2012 May 25. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 33,63)

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