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HAS não influencia o risco de morte em idosos frágeis

Autor:

Carlos Eduardo Marcello

Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Última revisão: 20/12/2012

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Em idosos frágeis, a hipertensão arterial sistólica não tem influência no risco de morte1

 

Área de atuação: Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Medicina de Família, Clínica Médica

  

Resumo

         Este estudo investigou a relação entre o grau da saúde geral de idosos e o benefício derivado do controle da hipertensão arterial.

 

Contexto clínico

         A pressão arterial tende a se elevar com o passar da idade e, apesar dos conhecimentos já bem estabelecidos para as pessoas com menos de 65 anos de idade, as evidências dos benefícios do controle pressórico em adultos com mais de 80 anos são mais limitadas, não obstante as recomendações de tratamento serem as mesmas de adultos mais jovens nas diversas diretrizes. Há evidências epidemiológicas que demonstram uma associação atenuada ou mesmo invertida entre pressão arterial mais elevada e mortalidade nas idades mais avançadas. Entretanto, o estudo HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), publicado em 2008, demonstrou um efeito benéfico do tratamento hipertensivo em adultos com mais de 80 anos no que se refere à redução de acidentes vasculares encefálicos, outros eventos cardiovasculares, insuficiência cardíaca e morte, usando como meta terapêutica uma pressão arterial menor que 150/80 mmHg. Nesse estudo, seus participantes eram pessoas mais saudáveis e tinham uma menor prevalência de comorbidades que a média populacional de sua faixa etária. Na prática clínica usual, são difíceis as decisões acerca das metas pressóricas em idosos frágeis, com saúde geral depauperada, com características que frequentemente os excluem dos estudos randomizados e controlados. Para esses pacientes, as metas mais adequadas não são claras e não sabemos muito bem como identificar as pessoas mais idosas que poderiam usufruir de mais benefício de metas pressóricas mais baixas.

         A idade, isoladamente, pode não ser uma medida ideal dos fatores que determinam a importância das reduções terapêuticas da pressão arterial em idosos. Outras medidas podem capturar de forma mais precisa os graus de saúde geral e de fragilidade, a fim de que se possa identificar melhor quais pessoas idosas se encontram sob risco maior em consequência da hipertensão arterial e quais pessoas poderiam, ao contrário, até sofrer mais efeitos adversos do uso de medicação anti-hipertensiva, com desfechos clínicos piores. A velocidade da marcha é uma excelente medida de avaliação da saúde geral2. Incorpora a função integrativa de múltiplos sistemas e tem forte relação com mortalidade e outros eventos mórbidos. Em um estudo prévio, esses mesmos autores demonstraram que a pressão arterial sistólica se correlacionava com mortalidade somente nos participantes com as maiores velocidades de deambulação.

 

O estudo

         Estes autores norte-americanos estudaram 2.340 pessoas (idade média de 74 anos; 50% com hipertensão arterial sistólica), classificando-os como deambuladores rápidos ou lentos a partir do valor de 0,8 metros por segundo em um teste de caminhada.

         Durante um seguimento de 7 anos, 589 participantes morreram: cerca de 70/1.000 pessoas-ano entre os deambuladores lentos (n=790) e 24/1.000 pessoas-ano entre os rápidos (n=1.307). Nas análises feitas com ajustes em diversos parâmetros demográficos e clínicos, a mortalidade entre os deambuladores lentos não guardou relação com os níveis da pressão arterial sistólica; entretanto, entre os deambuladores rápidos, a mortalidade foi 35% maior naqueles com hipertensão arterial sistólica. Não se encontrou relação entre mortalidade e hipertensão diastólica em nenhum desses dois grupos.

         Curiosamente, apesar do pequeno número de participantes que nem mesmo conseguiu completar o teste da caminhada (n=243), a mortalidade foi o dobro nos participantes com pressão arterial sistólica menor que 140 mmHg em comparação aos com pressão maior ou igual a 140 mmHg (133 versus 62/1.000 pessoas-ano) e foi 10 vezes maior dentre os com pressão diastólica menor que 90 mmHg em relação aos com pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg (8 versus 95/1.000 pessoas-ano).

 

Comentários

         Há um conceito difuso entre muitos médicos de que o tratamento agressivo da hipertensão arterial sistólica em idosos frágeis pode ser causa de muitos eventos adversos. Frequentemente níveis pressóricos mais elevados são tolerados nesses tipos de pacientes. Este estudo suporta esse cuidado uma vez que mostra que, em tal tipo de paciente, frágil e com múltiplas comorbidades, metas muito rígidas não somente podem ser desnecessárias como podem, realmente, ser deletérias.

 

Glossário

         Idoso frágil. Síndrome da fragilidade. Fragilidade é uma síndrome clínica caracterizada por diminuição da energia do indivíduo e pela resistência reduzida aos estressores, por causa de declínio nos sistemas fisiológicos (sobretudo neuroendócrino, imunológico e musculoesquelético), causando vulnerabilidade às condições adversas. Decorre da interação de fatores biológicos, psicológicos, cognitivos e sociais, ao longo do curso da vida.

         Como podemos identificar indivíduos frágeis? Como diz James S. Goodwin no editorial que acompanha este artigo2, “os geriatras têm se esforçado em definir objetiva e operacionalmente o conceito da fragilidade em variáveis mensuráveis. Nós sabemos o que é fragilidade quando nós a vemos, mas impressões subjetivas são pouco valorizadas no atual ambiente da medicina baseada em evidências. Medidas padronizadas de fragilidade têm sido desenvolvidas, mas elas são mais convenientes para âmbito de pesquisa – não para a clínica. A velocidade da marcha pode ser uma boa resposta.”

 

Bibliografia

1.        Odden MC et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: The impact of frailty. Arch Intern Med 2012 Aug 13/27; 172:1162. (http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2012.2555) [link para o artigo]

2.        Goodwin JS. Invited Commentary. Gait Speed. An Important Vital Sign in Old Age. Arch Intern Med 2012 Aug 13/27; 172: 1168. http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2012.2642 [link para o artigo]

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