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Meropenem e moxifloxacina em sepse grave

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 04/02/2013

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Meropenem e moxifloxacina vs. meropenem como antibioticoterapia empírica em pacientes com sepse grave1

 

Área de atuação: Medicina Intensiva

 

Especialidade: Infectologia, Medicina Intensiva

 

Resumo

  A antibioticoterapia adequada é uma etapa fundamental no tratamento da sepse grave. Postula-se que uma terapia combinada empírica (carbapenêmico e quinolona) seria mais eficaz no tratamento da sepse. Esse estudo sugere que essa premissa não é verdadeira, uma vez que não houve diferenças entre a terapia combinada e a monoterapia (carbapenêmico) em termos de disfunções orgânicas e mortalidade.

 

Contexto clínico

  Sepse é uma condição gravíssima. A antibioticoterapia adequada, isto é, aquela que é ativa contra o microrganismo responsável pela infecção, associa-se a uma menor mortalidade. Para reduzir a probabilidade de antibioticoterapia inadequada, recomenda-se terapia combinada para a cobertura de bactérias gram-negativas, particularmente na suspeita de infecção por Pseudomonas, porém, não há nenhuma evidência forte que embase essa teoria.

  O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da terapia combinada (meropeném e moxifloxacina) com a monoterapia (meropeném) na disfunção orgânica secundária à sepse.

 

O estudo

  Foram incluídos pacientes com diagnóstico de sepse há menos de 24 horas. Foram excluídos pacientes que tivessem sido tratados com mais de uma dose de carbapenêmico ou quinolona nas últimas 4 semanas ou que tivessem recebidos um betalactâmico com atividade antipseudomonas até 48 horas antes da randomização. Também foram excluídos pacientes previamente colonizados ou infectados por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina ou Enterococcus resistente à vancomicina e aqueles com infecções cujo tratamento incluísse outros antimicrobianos que não aqueles do estudo.

  Os pacientes foram alocados para receber meropeném 1 g a cada 8 horas e moxifloxacina 400 mg a cada 24 horas (terapia combinada) ou meropeném apenas (monoterapia). O desfecho primário analisado foi a disfunção orgânica associada à sepse medida pelo escore SOFA em um período de 14 dias ou até a alta da UTI, o que ocorresse primeiro. Importantes desfechos secundários foram mortalidade em 28 e 90 dias e duração da internação na UTI e no hospital.

  Um total de 551 pacientes foi incluído na análise final (273 no grupo monoterapia e 278 no grupo terapia combinada). Um patógeno gram-positivo estava presente em 54,72% dos casos confirmados por algum método microbiológico, um gram-negativo em 49,18% (sendo Pseudomonas em 8,17% dos casos) e um fungo em 28,86%. Os sítios mais comuns de infecção foram pulmão (40,65%), intra-abdominal (38,11%) e urinário (11,62%). A maioria (50,27%) das infecções teve origem comunitária.

  O SOFA médio foi de 8,3 pontos (IC 95% 7,8-8,8 pontos) no grupo terapia combinada e de 7,9 pontos (IC 95% 7,5-8,4) no grupo monoterapia (p=0,36). Não houve diferenças entre os grupos monoterapia e terapia combinada quanto ao tempo de internação na UTI (11 vs. 12 dias, p=0,90) ou no hospital (29 vs. 26 dias, p=0,64), mortalidade em 28 dias (21,9 vs. 23,9%, p=0,58) e em 90 dias (32,1 vs. 35,3%, p=0,63).

 

Aplicações para a prática clínica

  Este estudo não mostrou nenhum benefício no uso de terapia combinada na redução da disfunção orgânica em casos de sepse grave. Mesmo resultados mais importantes, como mortalidade e tempo de internação, também não foram diferentes entre os dois grupos. Realmente, este benefício nunca foi efetivamente provado em estudos anteriores e seria difícil encontrá-lo neste estudo, uma vez que as proporções de pacientes com infecções comunitárias, especialmente pulmonares e por patógenos gram-positivos foram preponderantes.

  A antibioticoterapia adequada no tratamento da sepse é fundamental, mas usar uma terapia combinada ou mesmo uma monoterapia sem conhecer a flora responsável pelas infecções mais comuns do serviço não é a opção mais sensata. O tratamento adequado inclui conhecer os patógenos mais comuns para o tipo (comunitária ou hospitalar) e o sítio (pulmão, urinário, abdominal etc.) de infecção que o paciente tem.

 

Glossário

  SOFA (sequential organ failure assessment): escore que avalia as funções dos sistemas neurológico, cardiovascular, respiratório, renal, hepático e hematológico, dando uma pontuação de 0 a 4 de acordo com variáveis simples.

 

SOFA escore

0

1

2

3

4

Respiração – PaO2/FiO2 (a)

> 400

< 400

< 300

< 200 (a)

< 100

Coagulação – Plaquetas 103/mm3

> 150

< 150

< 100

< 50

< 20

Hipotensão cardiovascular (b)

PAM > 70

PAM < 70

Dopamina = 5 ou dobutamina, qualquer dose

Dopamina > 5 ou epinefrina = 0,1 ou norepinefrina = 0,1

Dopamina > 15 ou epinefrina > 0,1 ou norepinefrina > 0,1

Fígado – Bilirrubina mg/dL

< 1,2

1,2 a 1,9

2 a 5,9

6 a 11,9

> 12

SNC – Escala de coma de Glasgow

> 14

13 a 14

10 a 12

6 a 9

< 6

Renal – Creatinina ou débito urinário

< 1,2

1,2 a 1,9

2 a 3,4

3,5 a 4,9 < 500

> 5 ou < 200

(a) Com suporte ventilatório.

(b) Agentes adrenérgicos administrados por pelo menos 1 hora (doses em g/kg/min).

 

  IC (Intervalo de confiança): é um intervalo estimado de um parâmetro estatístico. Em vez de estimar o parâmetro por um único valor, é dado um intervalo de estimativas prováveis. Assim, por exemplo, no presente estudo, o escore SOFA médio no grupo de terapia combinada foi de 8,3 pontos, mas o “real” valor estava entre 7,8 e 8,8 pontos.

  Bactérias gram-positivas: são aquelas que obtêm uma coloração violeta ou azul-escura pela técnica de Gram. São o oposto das bactérias gram-negativas, as quais são incapazes de fixar a violeta de genciana. Os organismos gram-positivos são capazes de reter o corante violeta devido à grande quantidade de peptidoglicano na sua parede celular.

 

Referência

1.  Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, Bloos F, Ludewig K, Putensen C et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA. 2012 Jun 13;307(22):2390-9. [link para o artigo] Fator de Impacto: 30,01.

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