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Os médicos compreendem estatísticas relacionadas a rastreamento de câncer?

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 13/02/2013

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Área de atuação: Medicina ambulatorial

 

Especialidade: Medicina Interna, Medicina de Família e Comunidade, Oncologia

 

Resumo

         Neste interessante inquérito com médicos generalistas norte-americanos, observamos que a maioria dos médicos que recomendam e aconselham pacientes sobre os benefícios do rastreamento não sabem interpretar resultados de estudos de rastreamento, particularmente as estatísticas relacionadas à taxa de sobrevida e à taxa de detecção de cânceres.

 

Contexto clínico

         A questão do rastreamento de doenças tem sido um campo de grande controvérsia, não só pela falta de bons estudos que forneçam evidências de qualidade sobre uma série de intervenções de rastreamento, como também pela falta de conhecimento sobre o tema (muitos profissionais sequer saberiam definir o que é rastreamento), pelo desconhecimento de como interpretar os desenhos de estudos e os resultados e pelo grande apelo popular que esta questão traz. Isto faz com que intervenções sem comprovação científica de benefício (às vezes até com malefícios demonstrados) sejam amplamente utilizadas, consumindo uma grande quantidade de recursos da saúde, levando à medicalização social e possivelmente causando malefícios diretos mensuráveis na população submetida. Ao contrário da redução da taxa de mortalidade, melhores taxas de sobrevida e aumento das taxas de detecção precoce não provam que os testes de rastreamento salvam vidas. Entretanto, estas duas estatísticas são muitas vezes utilizadas para promover os testes de rastreamento. Em vista disto, os autores do presente inquérito objetivaram avaliar se os médicos generalistas compreendem quais desfechos fornecem evidências sobre a capacidade dos testes de rastreamento em salvar vidas.

 

O estudo

         Trata-se de um inquérito com 412 médicos de atenção primária nos Estados Unidos, provenientes de uma amostra nacional de médicos (taxa de resposta de 79%). Os médicos participantes receberam cenários clínicos sobre os efeitos de dois testes de rastreamento hipotéticos. O efeito foi descrito como: em um cenário, melhora da sobrevida em 5 anos e aumento da detecção precoce; no outro,  redução da mortalidade pelo câncer e aumento da incidência. Os desfechos avaliados foram as recomendações de rastreamento dos médicos e a percepção de benefício dos rastreamentos nos dois cenários. Também foi avaliado o conhecimento geral de estatísticas de rastreamento.

         Os médicos generalistas ficaram mais entusiasmados com o teste de rastreamento sustentado por evidências irrelevantes (aumento da sobrevida em 5 anos de 68 para 99%) do que com o teste sustentado por evidências relevantes (redução da mortalidade por câncer de 2 para 1,6 por 1.000 pessoas). Quando apresentados com evidências irrelevantes, 69% dos médicos recomendaram o teste de rastreamento, comparado a apenas 23% quando apresentados a evidências relevantes (p < 0,001). Quando perguntados sobre questões de conhecimento geral relacionadas a estatísticas de rastreamento, muitos médicos não distinguiram entre evidências de rastreamento relevantes e irrelevantes; 76% vs. 81%, respectivamente, disseram que cada uma destas estatísticas provam que o rastreamento salva vidas (p=0,39). Cerca de metade (47%) dos médicos disseram incorretamente que encontrar mais cânceres na população rastreada do que na não rastreada “prova” que rastreamento salva vidas.

 

Aplicações para a prática clínica

         Este estudo é uma evidência adicional da dificuldade que existe quando se discute a questão dos exames de rastreamento. Mesmo entre os profissionais de saúde que mais deveriam conhecer a este respeito, o desconhecimento e as crenças infundadas imperam. A maioria dos médicos, como a população leiga, acredita que o diagnóstico precoce por si só salva vidas, bem como o maior número de diagnósticos com o rastreamento. Entretanto, sabemos que o diagnóstico precoce nem sempre é benéfico (pode causar mais malefício, com intervenções desnecessárias, ansiedade e morbidade decorrente de complicações das intervenções do que qualquer benefício mensurável) e que o aumento da detecção (aumento do número de casos detectados) também não significa que o rastreamento é útil, pois este último fenômeno está associado ao que chamamos de sobrediagnóstico, situação na qual um problema sem significado clínico é diagnosticado, gerando desta forma apenas o ônus do diagnóstico sem nenhum benefício concreto. Este tema, pela importância que tem, deveria ser ensinado de forma adequada na graduação e ser alvo de educação continuada e permanente para todos os profissionais de saúde, particularmente para aqueles que trabalham na atenção primária.

 

Glossário

         Sobrediagnóstico: pseudodoença. Situação na qual o diagnóstico não traz nenhum benefício, pois o problema nunca se manifestaria clinicamente, ou sua evolução seria tão lenta que outro problema mataria o paciente primeiro, ou regrediria espontaneamente sem deixar sequelas. Este fenômeno tem sido descrito para uma série de problemas de saúde cuja incidência tem aumentado sem haver um aumento paralelo da mortalidade, como câncer de tireoide, câncer de próstata e até melanoma e câncer de mama. Este aumento na incidência se deve sobretudo aos métodos diagnósticos cada vez mais sensíveis e invasivos que fazem diagnóstico de problemas que não deveriam ter sido feitos, principalmente testes de rastreamento, mas também exames utilizados para avaliar um problema, mas que acabam encontrando incidentalomas não relacionados ao problema original; por exemplo, doppler de carótidas que encontra nódulos de tireoide, USG de abdome para avaliar vesícula que encontra nódulos nos rins etc.

 

Bibliografia

1.        Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Do physicians understand cancer screening statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Ann Intern Med. 2012;156(5):340-349.

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