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Aumento na incidência de infecções graves em cirróticos usuários de IBP

Autor:

Carlos Eduardo Marcello

Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Última revisão: 18/02/2013

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Área de atuação: Medicina Ambulatorial

 

Especialidade: Medicina de Família, Clínica Médica

  

Resumo

         Este estudo investigou a relação entre o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) e a incidência de infecções sérias em pacientes portadores de cirrose descompensada.

 

Contexto clínico

         Infecções como peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, bacteremia primária e infecção pelo Clostridium difficile são mais frequentes e mais sérias em pacientes portadores de cirrose hepática descompensada. Os inibidores da bomba de prótons (IBP) e os antagonistas do receptor H2 (ARH2) são as classes de medicamentos mais prescritas nas doenças cuja fisiopatologia envolve a produção de ácido gástrico. Mais de 40% dos pacientes cirróticos usam IBP1. Em pacientes com a função hepática diminuída, a meia-vida dos IBP aumenta em 4 a 8 horas, com risco aumentado de acúmulo e toxicidade. A administração por longo prazo de IBP associa-se a diversos efeitos adversos, como infecções entéricas, pneumonia comunitária e pneumonia relacionada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. A terapêutica de supressão ácida predispõe a supercrescimento bacteriano intestinal e a translocação bacteriana. Um estudo prévio, de abril deste ano (2012), com delineamento de caso-controle2, que envolveu 130 pacientes, demonstrou uma incidência aumentada de peritonite bacteriana espontânea em pacientes cirróticos em uso de IBP.

 

O estudo

         Esses autores norte-americanos estudaram retrospectivamente os dados da Veterans Health Administration com a finalidade de comparar as taxas de infecções sérias (que exigiram internação), tanto as relacionadas à terapêutica de supressão da produção de ácido gástrico com IBP ou ARH2 (pneumonia, bacteremia, infecção por Clostridium difficile e peritonite bacteriana espontânea), como as não relacionadas a esse mecanismo farmacológico (qualquer infecção de um modo geral).

         Um total de 4.181 pacientes foi incluído na análise: 1.905 usuários de IBP, 248 de ARH2 e 2.028 que não usavam esses medicamentos (grupo controle). Comparados com o grupo controle, os que usavam IBP tiveram uma maior incidência de infecções sérias (razão ajustada de risco, 1,66; intervalo de confiança de 95%, 1,31-2,34). Para as infecções especificamente relacionadas com a supressão de produção de ácido gástrico, os usuários de IBP tiveram uma razão de risco maior ainda, de 1,75 (intervalo de confiança de 95%, 1,32-2,34). Não houve taxa aumentada de infecções sérias nos usuários de ARH2.

 

Comentários

         O uso excessivo de IBP é um fenômeno observado no Brasil e em outros países. Este equívoco atinge o próprio ambiente dos hospitais universitários, como observou um recente estudo nos EUA3. Há uma ilusão de que a “proteção gástrica” somente pode trazer benefícios e que os riscos praticamente não existem. O estudo em questão salienta um importante e temível efeito nocivo dessa prática em pacientes portadores de cirrose avançada, que frequentemente sofrem de hemorragias digestivas altas e este fato pode gerar a impressão de que a proteção gástrica é medida especialmente importante na suposição de que os benefícios superam, em muito, os riscos.

         A natureza retrospectiva pode dar uma impressão de menos valia ao estudo acima descrito; entretanto, a amostra bastante grande de pacientes, o planejamento cuidadoso com vistas a evitar vieses de confusão e a inclusão, na comparação, de ambas as terapêuticas supressivas gástricas, com ARH2 e IBP – todas essas características conferem importância aos resultados obtidos. Esses resultados confirmam achados de estudos precedentes de que o uso de IBP aumenta o risco de infecções sérias em pacientes cirróticos avançados. A ausência deste achado entre pacientes usuários de ARH2 pode decorrer do menor poder de inibição da produção de ácido desta classe de medicamentos. De um ponto de vista prático, estes estudos depõem pela importância do uso judicioso de medicamentos bloqueadores da secreção ácida pelo estômago de um modo geral e particularmente sugerem que pode ser oportuno, muitas vezes, considerar a mudança de inibidor de bomba de prótons para medicamentos ARH2, menos potentes, em pacientes que necessitam desta terapêutica.  

 

Glossário

         Translocação bacteriana: translocação bacteriana tem sido definida como o deslocamento de bactérias e/ou seus produtos, como as endotoxinas, da luz do trato gastrintestinal (TGI) para sítios estéreis. A ocorrência de translocação bacteriana é uma inferência em diversos estudos experimentais e clínicos. Apesar de os estudos sustentarem a hipótese da ocorrência de translocação bacteriana, ainda não se demonstrou que a bactéria e/ou seus produtos detectados no sangue e em sítios estéreis tem efetivamente origem no TGI. Acredita-se que os fatores que promovem a translocação bacteriana incluem o supercrescimento de bacilos entéricos gram-negativos, defesas imunes do hospedeiro prejudicadas e lesão na mucosa resultando em permeabilidade intestinal aumentada. Estes mecanismos podem agir coordenada e sinergicamente promovendo a disseminação sistêmica de bactérias e/ou seus produtos.

 

Bibliografia

1.        Bajaj JS, Ratliff SM, Heuman DM, Lapane KL. Proton pump inhibitors are associated with a high rate of serious infections in veterans with decompensated cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2012 Sep 11; [e-pub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1111/apt.12045

2.        Goel GA, Deshpande A, Lopez R, Hall GS, van Duin D, Carey WD. Increased rate of spontaneous bacterial peritonitis among cirrhotic patients receiving pharmacologic acid suppression. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Apr; 10:422. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22155557?dopt=Abstract

3.        Reid M, Keniston A, Heller JC, Miller M, Medvedev S, Albert RK. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in hospitalized patients. J Hosp Med 2012 May/Jun; 7:421. http://dx.doi.org/10.1002/jhm.1901

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